Orvosi Hetilap, 1997. augusztus (138. évfolyam, 31-35. szám)
1997-08-03 / 31. szám - Sárosi István et al.: A verapamil és bisoprolol összehasonlító vizsgálata szívinfarktuson átesett betegek szekunder prevenciójában
vagy az alatti volt, I. fokú AV blokknál súlyosabb vezetési zavar állt fenn, sinoatrialis blokkjelenséget észleltünk, s akiknek az éjszakai minimum frekvenciája 50/min alá csökkent. Nem vettük be tanulmányunkba azokat a betegeket sem, akik a közreműködést elutasították, más gyógyszer-kipróbálási tanulmányban vettek részt, valamint akiknek a hosszú távú követését egyéb súlyos kísérő, esetleges malignus megbetegedés nem tette lehetővé. A bevételi kritériumoknak megfelelő egyeztetés a betegek érkezésekor, a randomizációkor történt, a kizárási kritériumok meghatározását viszont a gyógyszerelés megkezdésének időpontjában, az 5-15. napon döntöttük el. A betegek infarktusának kezelését a nemzetközi és hazai gyakorlatban elfogadott protokollok szerint folytattuk, a 60 betegből 51 esetben alkalmaztunk szisztémás thrombolysist. A kiegészítő terápia alkalmazása (vízhajtó, antiarrhythmiás kezelés stb.), ugyancsak a nemzetközi gyakorlat, ill. a klinikai tapasztalatok alapján történt. Minden beteg követésére egy figyelőlapot készítettünk, amely magába foglalta a beteg szubjektív élményei mellett a fizikális státus jellemzőit is. Ennek megfelelően referenciaértékként rögzítettük a gyógyszerelés első napjának paramétereit. A különböző pontokhoz tartozó adatokat, észrevételeket, a fizikai állapotot, a korábbi szexuális aktivitásához viszonyított változásokat, alvásminőségét és szellemi állapotát a beteg saját maga osztályozta 1-től 5-ig terjedő számértékkel. A későbbiek folyamán, a betegek konrollvizsgálatra való megjelenésekor, ugyancsak rögzítettük a különböző adatokat, ill. a beteg osztályozta az életminőségében bekövetkezett változásokat. Elbocsátásukat követően a betegek első kontrollvizsgálatra 35-50. nap között jelentek meg, majd a 90., a 180., a 240., a 360., ill. az 540. napon. Az EKG-vizsgálatok során az első kontrollvizsgálatkor, valamint az 540. napon készített EKG-felvételeket hasonlítottuk össze a gyógyszerelés megkezdése előtt készített felvételekkel. Formaanalízis mellett ellenőriztük a PQ-idő alakulását, a QRS- komplexus és a QTc változását, a két csoport közötti összehasonlításra az átlagértékeket használtuk fel. A 35-50., valamint a 180-200. napon járószalagos terhelésre került sor, amikor is Bruce szerint többlépcsős, maximális tünethatárolt ergometriát végeztünk (Marquette Case 15). Összehasonlítottuk a két betegcsoport MET-ben kifejezett terhelhetőségét, a maximális vérnyomás- és frekvenciaértékeket, a maximális ST- és össz-ST-változásokat, valamint összehasonlítottuk a két csoportban a megszakítási indikációkat. Ugyanezen két kontrollvizsgálat kapcsán, a terheléses vizsgálatokkal azonos időben dobutamin-terheléses szívizom perfúziós SPECT-vizsgálatot (single photon emission computer tomography) is végeztünk. Ennek során a betegek infúziós pumpában adagolva 5 pg/ttkg dobutamint kaptak, 3 percenként 5 microgrammal emelkedő adagban a maximális dózis eléréséig (40 pg/ttkg), vagy a vizsgálat megszakítását indokló kardiális panasz, vagy tünet jelentkezéséig. A terhelés befejezése vagy megszakítása előtt egy perccel 700 MBq 99 mTC-vel jelzett MIBI-t (methoxy-isobutil isonitril) adtunk intravénásan. A EKG-felvételeket az ergometriás EKG-felvételekkel vetettük össze, összehasonlítottuk a két betegcsoport EKG-, vérnyomás- és frekvenciaválaszait. A dobutamin-terheléses izotópvizsgálat eredményét az előző nap készített nyugalmi izotópvizsgálat eredményével hasonlítottuk össze. A vizsgálatokat Multispect- II (Siemens) típusú SPECT-készülékkel végeztük. Az eredmények értékeléséhez pontrendszert dolgoztunk ki az iszkémia jellegének, lokalizációjának és kiterjedésének jellemzésére (1. táblázat). Az ennek alapján kialakított háromjegyű szám szemikvantitatív módon tükrözi az iszkémia súlyosságát, illetve a két vizsgálat közti változás tendenciáját. A tanulmány során a következő végpontokat figyeltük: az összhalálozást, a hirtelen halálozást, a szívhalált, a reinfarktusok és angina pectorisok jelentkezését, de figyeltük a kardiális státus alakulását, a vérnyomás- és a frekvenciaértékeket, valamint az említett szubjektív mutatókat. A VERA gyógyszeradagját egyénileg állapítottuk meg, amely adagolásnál célként tűztük ki a DAVIT-II tanulmányban alkalmazott napi 3 x 120 mg verapamil adását, ettől egyéni esetben akkor tértünk csak el, csökkentve az adagot, ha erre szubjektív vagy objektív kényszer mutatkozott: mellékhatás, kritikus tenzió- vagy frekvenciacsökkenés. A béta-receptorblok-1. táblázat: Pontrendszer az iszkémia jellegének, lokalizációjának és kiterjedésének jellemzésére kólóval kezelt betegcsoportnál célul tűztük ki a napi 2x5 mg adását, az ettől való dóziseltérés megfelelt az Isoptinos csoportnál leírtaknak. A gyógyszereket egyénileg úgy titráltuk, hogy az éjszakai nyugalmi frekvencia 50/min alá, a nyugalomban mért szisztolés vérnyomásérték 100 Hgmm alá ne kerüljön. A VERA-csoportban lévő 30 beteg átlagos életkora 53,8 év volt (36-68 év), a betegek közül 25 férfi volt, 5 nő. A BISO- betegcsoport átlagos életkora 53,5 év volt (39-76 év), a férfiak száma 23, a nőké 7 volt. A betegek anamnesztikus adatait tekintve homogén csoportot alkottak, a gyógyszerszedést megelőzően elvégzett echocardiographiás vizsgálattal meghatározott ejekciós frakció minden esetben 40% fölötti volt. Ugyancsak hasonlóak voltak az intenzív osztályon fellépő szövődmények arányai, valamint a két csoportban a szívinfarktusok lokalizációinak előfordulása; mindkét csoportban egy-egy non-Q infarktus fordult elő, a BISO-csoportba 2 instabil anginás, a VERA-csoportba 6 instabil anginás beteg került. A betegek részletes adatait a 2. táblázat foglalja össze. 2. táblázat: A tanulmányban részt vevő betegek általános jellemzői 1. Az iszkémia jellege a) negatív 1 b) transiens 2 c) maradandó 3 d) kevert 4 2. Az iszkémia lokalizációja a) negatív 1 b) egy lokalizáció 2 c) két lokalizáció 3 d) három lokalizáció 4 3. Az iszkémia kiterjedése a) negatív 1 b) a fal egyharmada 2 c) a fal fele 3 d) a fal kétharmada 4 e) a teljes fal 5 f) kevert 6 Bisoprolol Verapamil Esetszám 30 30 Nem férfi 23 25 nőz 5 Kor(év) 53,5 53,8 Anamnézis Korábbi MI3 6 Hypertensio 18 14 Angina pect.8 7 Diabetes mellitus 4 2 Dohányzás 14 11 Hyperlipidaemia 12 10 Coronaria őrzőkben észlelt komplikációk Shock-2 Szívelégtelenség7 9 Ingerképzési, -vezetési zavarok2 3 Aneurysma2 3 Randomizációs státus Pitvarfibrilláció2 1 Szárblokk1Diuretikum3 4 Digoxin-1 Antiarrhythmikum4 7 Nitrát készítmények 27 28 AMI típusa és lokalizációja Anterolateralis, Q 109 Inferoposterior, Q 17 14 Non-Q 11 Instabil angina pect.26 1940