Orvosi Hetilap, 1998. július (139. évfolyam, 27-30. szám)
1998-07-05 / 27. szám - Blümel Ferenc: A pszichiátriai kezelések rendszerei
vetkezett, hogy jobb alkalmazkodási stratégiák kialakítása volt a kezelési cél. Ebben a pszichoterápiás és velük rokon kezelési eljárásoknak volt elsőbbségük. A pszichiátriai zavarok ún. elme („mind”) modelljét felváltotta az agy („brain”) modell. Ebben a szemléletben a pszichiátriai betegségek medicinális (biológiai) betegségek, melyeket viselkedés- és élményzavarok kísérnek. Gyógyításuk az alapzavar biológiai gyógyításával és azt kiegészítő rehabilitációs eljárásokkal történik. Az agy biológiai működésére alapozott pszichiátria a genetikai, biokémiai, farmakológiai és klinikai kutatásokból, az új vizsgálati technológiák (számítógépes képalkotó eljárások, funkcionális képalkotó módszerek stb.) alkalmazásából és az idegsejtek közötti kémiai ingerület-átvitel hipotéziséből táplálkozik. Tudományelméletileg ezek a megközelítések azonban ellentmondást hordoznak, melyet frappánsan fejez ki a következő angol mondat: „mindless brain, brainless mind”. Agy és elme viszonyában azt kell megmagyaráznunk, hogy a természet (biológia) és a környezet (kultúra) hatásai hogyan járulnak hozzá az agy szerkezetének és a mentális funkcióknak a meghatározásához. Ötven éve az USA-ban a pszichoanalízis dominálta a pszichiátriát, az utóbbi két évtizedben a redukcionista biológiai determinizmus játszik meghatározó szerepet. A klinikai gyakorlat szemszögéből nézve egyik pozíció sem tartható végérvényesnek. Bármelyiket is csak akkor fogadhatjuk el, ha nem veszünk tudomást a tények konfliktusos mivoltáról. A gyakorlatban a betegek egy része rosszul járhat, mert vannak, akik nem férnek be sem az organikus sem a funkcionális leegyszerűsítő kategóriába. Napjaink kutatásai azt mutatják, hogy az agy-elme biológiai és szociális faktorokra egyaránt válaszol, és a két tényezőcsoport egybekapcsolódva játszik meghatározó szerepet. A nagy agyi összeköttetések genetikusan meghatározottak, a finom kapcsolatokat a szociálisan közvetített tapasztalatok alakítják. Az elméleti kutatások terén közeledik az integráció lehetősége. A további fejlődés a neuro-kognitív tudományok és a modern képalkotó eljárások eredményei kapcsán várható. Valószínűleg újabb szemléletváltásra is szükség lesz az új kutatási eredmények megfelelő értelmezéséhez, amelyben az agyat és működését nem elemekből felépülő mechanizmusként látjuk majd, hanem úgynevezett önszerveződő komplex rendszerként (3,7,12,14). A klinikai gyakorlatban a pszichiátriai szemléletváltás abban csapódik le, hogy egyre kevésbé támaszkodunk a nagy felfedezők és iskoláik terápiás ideológiáira, intuitív meggyőződésekre. Egyre nagyobb hangsúlyt kap az empíria, amely a bizonyítékokra alapozott orvoslás (evidence-based medicine) formájában fogalmazódik meg. Bizonyítékokon alapuló pszichiátriai ellátáson azt értjük, hogy a páciensek kezelése a legfrisebb kutatási bizonyítékokon alapul, és az empirikus vizsgálatok alapján igazolt lehető legjobb eredményekben nyilvánul meg. A pszichiátriában széles körben használtak kezelési eljárásokat, melyek nem alapultak hatékonysági vizsgálatok eredményein (ilyen volt pl. a leukotomia végzése, vagy a pszichoanalízis a pszichózisok kezelésében). Ma is gyakran találunk szakadékot a kutatási eredmények és a klinikai gyakorlat között. Bizonyos eljárások hatékonyság bizonyítékai nélkül virágoznak, más hatékony formák nincsenek eléggé elterjedve. A bizonyítékokon alapuló pszichiátria klinikai döntési folyamatában a problémamegoldást a legfrissebb kutatási eredményekre kell alapozni. Ez a lehető legpontosabb klinikai felmérést, probléma-megállapítást, diagnózist igényli, hiszen a megállapított probléma megoldására alkalmazzuk a kutatásból származó hatékony kezelési eljárást. A nehézségeket jelzi, hogy gyakran a kutatás és a gyakorlat probléma-megállapító módszerei különböznek. Szükséges az is, hogy a beteg ellátásában résztvevő multiprofesszionális team, ill. az ellátási rendszer egyes különálló pontjai (háziorvos, ambulancia, osztály stb.) meg tudjanak állapodni a megoldandó probléma természetében. Igazán pontos diagnosztikus rendszernek azt tarthatjuk, amelyik a páciens problémáját a legjobb kimenetellel oldja meg. A bizonyítékokon alapuló orvoslás, ill. pszichiátria művelése mind a kutatás, mind az orvosi felkészülés, mind a gyakorlat oldalán több specifikummal rendelkezik, melyek irodalma napjainkban növekvőben van. A gyakorlatot a szakmai protokollok fejlesztése és közreadása támogatja. A szakmai protokollok segítik a pszichiátert a klinikai területéhez tartozó összes lehetséges információ szisztematikus szintézisében, és keretet nyújtanak a klinikai döntéshozatali folyamathoz, amely ezekre az információkra épül. A hazai pszichiátriai szakmai protokollok a Psychiatria Hungarica-ban jelentek meg 1997-ben (1). A terápiás eljárások elvi alapjai A természettudományos alapú orvoslás magyarázó modelljei a makromolekuláktól a neuronhálózatokig terjedő hierarchikus biológiai szabályozásokon alapulnak. Bár a pszichés működések szabályozása ugyanolyan fiziológiai mechanizmusokból épül fel mint az egyéb testi működéseké, a létrejövő kimeneti teljesítmény (pl. a tudat, a személyközi kapcsolatok jelenségei stb.) sajátosságainak megértése határterületi kérdések hosszú sorát veti fel. A pillanatnyilag rendelkezésünkre álló empirikus ismeretek és feltevések még nem elegendőek azoknak a komplex koordinációs folyamatoknak a teljes körű magyarázatára, melyekben a test egyes részei egymással, a viselkedésünk a környezettel, saját akcióink mások akcióival, saját szándékaink, céljaink viselkedésünkkel összehangolódik. A koordináció sikerei és kudarcai az emberi átélés minőségében, az élményben jelennek meg. Az élmény az empatikus egymásra hangolódás segítségével válik az orvos számára átélhetővé (5). A beteg a pszichiátriai kezelést magát is élményein keresztül értékeli, fogadja el vagy utasítja el. Ezért élményeit a teljes kezelési folyamaton belül kapcsolati munkával kezelnünk kell. A pszichés szabályozás összeomlása lényegében mindig az értelmes élményvilág és a biztonságérzés felbomlása. A megismerési, az érzelmi, a személyközti kapcsolati funkciók és önmagunk ellenőrzési képességének zavara, ami a kommunikáció és életvitel összeomlásával jár. Ez a folyamat a személy, a károsító tényező(k) és a szociális környezet háromszögében zajlik. A modern pszichiátria diagnosztikája és kezelési eljárásai bio-pszicho-szociális modelleken alapulnak, melyet közösségi