Orvosi Hetilap, 1998. július (139. évfolyam, 27-30. szám)

1998-07-05 / 27. szám - Blümel Ferenc: A pszichiátriai kezelések rendszerei

vetkezett, hogy jobb alkalmazkodási stratégiák kialakítá­sa volt a kezelési cél. Ebben a pszichoterápiás és velük rokon kezelési eljárásoknak volt elsőbbségük. A pszi­chiátriai zavarok ún. elme („mind”) modelljét felváltotta az agy („brain”) modell. Ebben a szemléletben a pszi­chiátriai betegségek medicinális (biológiai) betegségek, melyeket viselkedés- és élményzavarok kísérnek. Gyó­gyításuk az alapzavar biológiai gyógyításával és azt ki­egészítő rehabilitációs eljárásokkal történik. Az agy bio­lógiai működésére alapozott pszichiátria a genetikai, biokémiai, farmakológiai és klinikai kutatásokból, az új vizsgálati technológiák (számítógépes képalkotó eljárá­sok, funkcionális képalkotó módszerek stb.) alkalmazá­sából és az idegsejtek közötti kémiai ingerület-átvitel hipotéziséből táplálkozik. Tudományelméletileg ezek a megközelítések azonban ellentmondást hordoznak, me­lyet frappánsan fejez ki a következő angol mondat: „mindless brain, brainless mind”. Agy és elme viszonyá­ban azt kell megmagyaráznunk, hogy a természet (bio­lógia) és a környezet (kultúra) hatásai hogyan járulnak hozzá az agy szerkezetének és a mentális funkcióknak a meghatározásához. Ötven éve az USA-ban a pszichoanalízis dominálta a pszichiátriát, az utóbbi két évtizedben a redukcionista biológiai determinizmus játszik meghatározó szerepet. A klinikai gyakorlat szemszögéből nézve egyik pozíció sem tartható végérvényesnek. Bármelyiket is csak akkor fo­gadhatjuk el, ha nem veszünk tudomást a tények konflik­tusos mivoltáról. A gyakorlatban a betegek egy része rosszul járhat, mert vannak, akik nem férnek be sem az organikus sem a funkcionális leegyszerűsítő kategóriá­ba. Napjaink kutatásai azt mutatják, hogy az agy-elme biológiai és szociális faktorokra egyaránt válaszol, és a két tényezőcsoport egybekapcsolódva játszik meghatá­rozó szerepet. A nagy agyi összeköttetések genetikusan meghatározottak, a finom kapcsolatokat a szociálisan közvetített tapasztalatok alakítják. Az elméleti kutatások terén közeledik az integráció lehetősége. A további fej­lődés a neuro-kognitív tudományok és a modern képal­kotó eljárások eredményei kapcsán várható. Valószí­nűleg újabb szemléletváltásra is szükség lesz az új ku­tatási eredmények megfelelő értelmezéséhez, amelyben az agyat és működését nem elemekből felépülő mecha­nizmusként látjuk majd, hanem úgynevezett önszer­veződő­ komplex rendszerként (3,7,12,14). A klinikai gyakorlatban a pszichiátriai szemlélet­­váltás abban csapódik le, hogy egyre kevésbé támaszko­dunk a nagy felfedezők és iskoláik terápiás ideológiáira, intuitív meggyőződésekre. Egyre nagyobb hangsúlyt kap az empíria, amely a bizonyítékokra alapozott orvoslás (evidence-based medicine) formájában fogalmazódik meg. Bizonyítékokon alapuló pszichiátriai ellátáson azt értjük, hogy a páciensek kezelése a legfrisebb kutatási bi­zonyítékokon alapul, és az empirikus vizsgálatok alapján igazolt lehető legjobb eredményekben nyilvánul meg. A pszichiátriában széles körben használtak kezelési eljárá­sokat, melyek nem alapultak hatékonysági vizsgálatok eredményein (ilyen volt pl. a leukotomia végzése, vagy a pszichoanalízis a pszichózisok kezelésében). Ma is gyak­ran találunk szakadékot a kutatási eredmények és a kli­nikai gyakorlat között. Bizonyos eljárások hatékonyság bizonyítékai nélkül virágoznak, más hatékony formák nincsenek eléggé elterjedve. A bizonyítékokon alapuló pszichiátria klinikai döntési folyamatában a probléma­­megoldást a legfrissebb kutatási eredményekre kell ala­pozni. Ez a lehető legpontosabb klinikai felmérést, prob­léma-megállapítást, diagnózist igényli, hiszen a megálla­pított probléma megoldására alkalmazzuk a kutatásból származó hatékony kezelési eljárást. A nehézségeket jelzi, hogy gyakran a kutatás és a gyakorlat probléma-megál­­lapító módszerei különböznek. Szükséges az is, hogy a beteg ellátásában résztvevő multiprofesszionális team, ill. az ellátási rendszer egyes különálló pontjai (házi­or­vos, ambulancia, osztály stb.) meg tudjanak állapodni a megoldandó probléma természetében. Igazán pontos di­agnosztikus rendszernek azt tarthatjuk, amelyik a pá­ciens problémáját a legjobb kimenetellel oldja meg. A bizonyítékokon alapuló orvoslás, ill. pszichiátria művelése mind a kutatás, mind az orvosi felkészülés, mind a gyakorlat oldalán több specifikummal rendel­kezik, melyek irodalma napjainkban növekvőben van. A gyakorlatot a szakmai protokollok fejlesztése és közre­adása támogatja. A szakmai protokollok segítik a pszi­chiátert a klinikai területéhez tartozó összes lehetséges információ szisztematikus szintézisében, és keretet nyúj­tanak a klinikai döntéshozatali folyamathoz, amely ezek­re az információkra épül. A hazai pszichiátriai szakmai protokollok a Psychiatria Hungarica-ban jelentek meg 1997-ben (1). A terápiás eljárások elvi alapjai A természettudományos alapú orvoslás magyarázó mo­delljei a makromolekuláktól a neuronhálózatokig ter­jedő hierarchikus biológiai szabályozásokon alapulnak. Bár a pszichés működések szabályozása ugyanolyan fi­ziológiai mechanizmusokból épül fel mint az egyéb testi működéseké, a létrejövő kimeneti teljesítmény (pl. a tu­dat, a személyközi kapcsolatok jelenségei stb.) sajátossá­gainak megértése határterületi kérdések hosszú sorát veti fel. A pillanatnyilag rendelkezésünkre álló empirikus ismeretek és feltevések még nem elegendőek azoknak a komplex koordinációs folyamatoknak a teljes körű ma­gyarázatára, melyekben a test egyes részei egymással, a viselkedésünk a környezettel, saját akcióink mások ak­cióival, saját szándékaink, céljaink viselkedésünkkel összehangolódik. A koordináció sikerei és kudarcai az emberi átélés minőségében, az élményben jelennek meg. Az élmény az empatikus egymásra hangolódás segítségével válik az or­vos számára átélhetővé (5). A beteg a pszichiátriai keze­lést magát is élményein keresztül értékeli, fogadja el vagy utasítja el. Ezért élményeit a teljes kezelési folyamaton belül kapcsolati munkával kezelnünk kell. A pszichés szabályozás összeomlása lényegében mindig az értelmes élményvilág és a biztonságérzés fel­bomlása. A megismerési, az érzelmi, a személyközti kap­csolati funkciók és önmagunk ellenőrzési képességének zavara, ami a kommunikáció és életvitel összeomlásával jár. Ez a folyamat a személy, a károsító tényező(k) és a szociális környezet háromszögében zajlik. A modern pszichiátria diagnosztikája és kezelési eljárásai bio-pszi­­cho-szociális modelleken alapulnak, melyet közösségi

Next