Orvosi Hetilap, 1998. október (139. évfolyam, 40-43. szám)
1998-10-04 / 40. szám - Pozsonyi Teréz: Az antifoszfolipid autoantitestek klinikai jelentősége szisztémás lupus erythematosusban
mind az artériás rendszerben thrombosist okoz (4,8,37). A biológiailag a specifikusan pozitív VDRL (RAP-VDRL) reakciót is gyakran kísérte thrombosis kialakulása (4, 32). Ezt követően egyre intenzívebben vizsgálni kezdték a foszfolipid, ill. antikardiolipin ellen irányuló immunreakciót és ezen ellenanyagok szerepét a thrombosis kialakulásában. A klinikai megfigyelések alapján tisztázódott, hogy a LA és a CL antitest jelenléte egy jellegzetes tünetegyüttes, az antifoszfolipid szindróma (aPS) kialakulásával jár együtt, amit elsősorban a vénás és artériás rendszerben fellépő thrombosisok, változatos neuropszichiátriai tünetek, thrombocytopenia, ismétlődő vetélések, ill. különböző magzati szövődmények megjelenésével lehet jellemezni (4,26,32,34,36). Abban az esetben, ha az aPS tünetein kívül sem az SLE egyéb klinikai tünetei, sem egyéb specifikus szerológiai eltérései nem mutathatók ki, akkor primer antifoszfolipid szindrómáról (pAPS) beszélhetünk (2). Az erek szövettani vizsgálatakor sem az aPS-ban, sem a pAPS-ban gyulladásra jellemző eltérések nem voltak kimutathatók, mindkét esetben az erek thromboticus elzáródása volt látható (31). Ezen thrombogen hatású aPL antitestek hatásmechanizmusát a thrombosis kialakulásában mind ez ideig nem sikerült teljesen tisztázni. A legújabb vizsgálatok szerint a LA és az aCL antitest közötti szoros patogenetikai kapcsolat ellenére lényeges különbség a két antitest között az, hogy az aCL antitest működése egy plazma kofaktor jelenlétéhez kötött, ez a kofaktor a B2-glikoprotein I (B2-GP 1) (13,16,24,26). Lakos és mtsai 1996-ban ezen irodalmi adatokat megerősítve közölték, hogy SLE-ben szenvedő betegek vérében a kofaktorfüggő aCL antitest valójában a B2-GP I plazma kofaktor ellen irányul és feltételezhető, hogy a B2-GP I a fő immunogén (29). Erre utaltak eredményeik, miszerint a kofaktorfüggő aCL antitest és a B2-GP I elleni antitest között szoros korrelációt találtak. Jelen dolgozatunkban elsősorban arra a kérdésre kívántunk választ kapni, hogy SLE-ben ezen kofaktorfüggő aCL antitest és B2-GPS elleni antitest, valamint a LA és BAP-VDRL reakció mennyire korrelál az aPS-re jellemző tünetek megjelenésével. Továbbá választ kívántunk kapni arra a kérdésre, hogy betegeink kórlefolyásának áttekintésével a közös patogenetikai kapcsolatot mutató aPL-antitestek közül melyik jelzi legérzékenyebben az SLE-hez társuló aPS kialakulását. A válasznak ugyanis fontos klinikai jelentősége lehet, mivel adott esetben az immunszuppresszív terápia mellett, vagy akár helyette időben dönthetünk az adekvát antikoaguláns kezelésről. Betegek és módszerek A retrospektív vizsgálati adatok 1990. IX. 5.-1997. VIII. 11-ig terjedő időszakban a Semmelweis OTE III. Belgyógyászati Klinikán az ARA kritériumrendszere alapján diagnosztizált és kezelt 58 SLE-ben szenvedő betegből származtak (41). Az 58 beteg kórtörténetének áttekintésével - a klinikai aktivitástól függetlenül - az aPS-ra jellemző tünetek - neuropszichiátriai, cardiális (billentyűeltérések, akut myocardialis infarctus, cardiomyopathia), szülészeti szövődmények (spontán abortus, kora-, ill. halvaszülés), alsó végtagi mélyvénás thrombosis tüdőemboliával vagy anélkül, thrombocytopenia (100 x 109/1 alatt) és végül a livedo reticularis kiválogatása után megnéztük ezen tünetek társulását az aPL-antitestekkel (kofaktorfüggő aCL-antitest, B2-GPI elleni antitest, LA), valamint a BAP-VDRL pozitivitással. A betegek zöme a vérvétel idejében klinikai állapotuknak megfelelően immunszuppresszív kezelésben részesült, 23 beteg fenntartó dózisban, kortikoszteroid terápiában, 22 beteg emellett 50 vagy 100 mg/nap azathioprin, 1 beteg 50 mg/die cyclophosphamid terápiában részesült. Immunszuppresszióra nem szorult 12 beteg. Antithromboticus kezelésre csak akkor került sor (Syncumar vagy kis dózisban, napi 125 mg acidum acetylsalicylicum, 1 ízben sztreptokináz), ha klinikailag és képalkotó eljárásokkal is az EKG, mellkas-röntgenfelvétel, echokardiográfia (Hewlett Packard Sonos 1000 típusú echokardiográfiás gép, 2D, M mód Doppler- és színes Doppler-technika), koponya CT vagy MRI, SPECT (Hm PAO 99 mTc), a vénák és artériák Doppler echoszonográfiás vizsgálatából bizonyítható volt a thrombosis kialakulása akár a vénás, vagy az artériás rendszerben. A betegek életkorát és nemi megoszlását az 1. táblázatban tüntettük fel. Laboratóriumi módszerek LA vizsgálatára háromféle módszert alkalmaztunk. 1. Aktivált parciális tromboplasztinidő (PTI) meghatározása. Pozitívnak az eredményt akkor tekintettük, ha a beteg PTI értéke 10 secmal hosszabb volt a kontrolléhoz képest, valamint a beteg és a kontrollszemély plazmájának 1-1 arányú keverékének PTI értéke lényegében azonos volt a beteg megnyúlt PTI értékével. 2. Kaolin alvasztási idő meghatározása. 3. Hígított tromboplasztinidő meghatározása (14: 40). LA gyanúját vetettük fel mindazon esetben, amikor nem vérzékeny betegben a fenti tesztek közül legalább egy pozitív volt. A VDRL-reakció a laboratóriumi gyakorlatban elfogadott módon történt (a kardiolipin antigén a Humánpharma Rt. készítménye volt). A kofaktorfüggő aCL antitest és a B2-GPS elleni antitest meghatározását -18 °C-on tárolt szérummintákból a Debreceni OTE III. Belklinika Immun Laboratóriumában végezték. B2-GP 1 elleni antitest kimutatására a Viard által leírt módosított ELISA módszert alkalmazták (44). Irradiált polisztirén lemez (Greiner Labortechnik) felszínét 20 pg/ml koncentrációjú B2- GPS-vel érzékenyítették (John Radcliff Maternity Hospital, Haedington, Oxford, U. K.). A lemez blokkolására PBS-ben oldott, 1%-os koncentrációjú zsírsavmentes bovin szérum albumint használtak (1% BSA-PBS) (Sigma Chemical Co., St. Luis,MO). A mintákat duplikátumokban, 100-szoros hígításban alkalmazták. A kötött antitesteket peroxidázzal jelzett antihumán IgG (DAKO A/S, Denmark) és a fenilén-diamin szubsztrát oldat hozzáadásával mutatták ki. Az abszorpciót 492 nmen, fotométerrel olvasták le. Minden minta esetén meghatározták a nem specifikus kötődés mértékét, antigént nem tartalmazó ún. háttér lemezben, amelyet blokkolástól kezdve ugyanúgy kezeltek, mint a specifikus lemezt. Az ebben mért értéket a specifikus abszorpcióból kivonták. Pozitívnak tekintettek egy mintát, ha az abszorpció meghaladta a határértéket, amelyet 24 egészséges kontrollban mért átlag +2SD érték alapján adtak meg. A kofaktorfüggő aCL antitest kimutatására a standard ELISA technikát módosították (38). A lemezeket 50 pg/ml abszolút etanolban oldott kardiolipinnel (Sigma Chemical Co., St. Louis MO) érzékenyítették. A kofaktorfüggő antitestek vizsgálatához a lyukakat szobadőn 20 pg/ml koncentrációjú B2-GPS-vel 1 órán keresztül inkubálták. Ezután a lemezeket PBS-sel mosták és 1%-os BSA-BPS-sel blokkolták. A további lépések a B2-GPS elleni antitestnél leírtak szerint történt. A statisztikai analízis elvégzésére a y2- és a Fisher exact próbát, valamint a betegek életkorának összehasonlításához a kétmintás t-próbát használták. Eredmények Az 1. táblázat adatai szerint az aCL antitest pozitív betegek átlagos életkora (39 év) szignifikánsan rövidebb volt, mint az aCL antitest negatív betegek átlagos életkora (45 év, pd 0,05). Nemek szerinti bontásban az aCL pozitív