Orvosi Hetilap, 2000. január (141. évfolyam, 1-5. szám)

2000-01-09 / 2. szám - Vértes László dr.: Emlékérem időskutatóknak, idősgondozóknak

tériumaként szándékosan használtunk Európában gyakori fajokat, a Borrelia afzeliit és a B. gariniit, hiszen minket a hazai betegek kezelésével kapcsolatos kérdések izgattak. Bózsik dr. eredetileg az Észak-Amerikában honos B. burg­dorferi sensu strictet használt (és nem sensu scriptot, ahogy ő következetesen nevezi). Bózsik dr. hipotézise - misze­rint eltérő eredményeinket az izolá­láskor a kontamináció elkerülésére használt antibiotikumok okozták volna - még bizonyításra szorul. Az első hazai borrelin izolálásról szóló közlemé­nyünkben látható spirochaeta elvál­tozásai abból adódtak, hogy a felvétel egy hetek óta a hűtőszekrényben tar­tott, túlszaporodott és már elpusztult borreliáról készült. Az elektronmik­roszkópos felvétel célja csupán az volt, hogy igazoljuk, a talált mikroba valóban borrelia volt, és nem pedig műtermék. Bózsik dr.-nak igaza van abban, hogy szinte lehetetlen egy borrelin an­tibiotikum-érzékenység vizsgálatot tö­kéletesen reprodukálni. Mégis az ál­talunk kapott MIC értékek a mások ál­tal találtakkal azonosak, míg Bózsik dr. általunk bírált munkájában a doxy­­cyclin és ceftriaxon MIC értékét nagy­ságrendekkel magasabbnak találták, mint az addig és az azóta megjelent tanulmányokban. A borreliák anyagcseréjük során tejsavat termelnek (ez alapvető saját­ságuk, nem kell semmiféle mutációra gondolni). Ezért gondoltuk, hogy a pH- méréssel az anyagcserét is tudjuk vizs­gálni, tehát így az egyszerű igen-nem antibiotikum-hatásvizsgálatnál részle­tesebb információhoz juthatunk. Ma­gunk is kételkedtünk saját eredmé­nyeinkben, miszerint két kis mennyi­ségű antibiotikum együttadása serken­ti a borreliált anyagcseréjét, ami a foko­zott életműködés (és nem pedig a mikroba pusztulásának) a jele. Azóta ezért még négyszer(!) megismételtük a kísérletet, most már nemcsak a pH- mérést, hanem gázkromatográfiás tejsav-meghatározást is végeztünk. Az eredmények minden esetben azonosak voltak! Eszerint a kinolonok és a doxy­­cyclin, illetve a ceftriaxon között sem­miféle Synergismus sem mutatható ki, sőt alacsony koncentrációban antago­­nista hatás észlelhető, vagyis a két készítmény együttes alkalmazása bi­zonyos körülmények között serkenti a borreliák anyagcseréjét, tehát vélhe­tően javítja a borreliák túlélési esélyeit. Ráadásul ezek az eredmények egybe­csengtek azzal, amit a kombinált kezelésben részesült betegek általunk sejtett rosszabb gyógyhajlamáról gon­doltunk. Bozsik dr. úgy képzeli, hogy néhány poszter, illetve a Rókus Kórház dolgo­zói előtt elhangzott beszámoló és az OH levelezési rovatában megjelent okfejtés pótolja a tudományos igényű közleményt, ami „az összegyűjtött esetek számát és az utánkövetési időt tekintve az eddig ismertetett terápiás közlemények adatbázisát jóval meg­haladó” beteganyagról szólna. Talán felesleges elmondani, hogy a Lyme­­betegséget szerteágazó tünetek jel­lemzik, melyeket gyakran kísérnek objektíve nem mérhető panaszok. Emiatt rettentő nehéz megítélni a be­tegség gyógyulását. A Lyme borrelio­­sissal foglalkozó szakemberek számá­ra nyilvánvaló, hogy a kórisme fel­állítása hasonlóan nehéz. A típusos erythema migranson kívül minden egyéb tünetnél igen-igen körültekin­tően definiált eset­meghatározásra van szükség. Ezt nem pótolja a diag­nózis „konzultatív alapon” történő megállapítása. A kétféle szerológia, melyeket Bozsik dr. „saját módosítá­sai” szerint végez, nem könnyíti meg, hogy a diagnózist mások számára is meggyőzően alátámassza. Hiába a ne­ves cég által gyártott teszt, hiába a CDC ajánlása, ha a módszert valaki módosítja, de a módosítás lényegét homály fedi. Mivel a Lyme-kór gyó­gyulását sokszor nehéz kimondani, mivel a kór ismét sem lehet minden esetben vitathatatlanul megállapítani, mivel a szubjektív elemek semmilyen biológiai vizsgálatban, de különösen a humán vizsgálatokban nem kerülhe­tők ki, a kombinált antibiotikumok alkalmazásának nagy horderejű kér­dését csak kettős vak kísérletekkel lehet megválaszolni. A rendelkezésre álló adatok (és ezen adatokat szapo­rítják az általunk az OH-ban közöltek is) alapján azonban a kettős vak kísér­letnek még nem jött el az ideje. Előtte állatkísérleteken kell meggyőzően de­monstrálni, hogy a kombinált kezelés hatásos. Szomorú, hogy Bozsik dr. ezt a javaslatot „váratlan ötletnek” minő­síti. A gyógyszerkipróbálásnak írott szabályai vannak (1). Hiába van egy készítmény törzskönyvezve bizonyos indikációkra, újabb indikációban va­ló rendszeres alkalmazásához enge­dély szükséges. Az engedély megadá­sához megfelelő dokumentációval kell fordulni az OGYI-hoz. Az enge­dély elnyeréséhez szükséges vizsgála­tokat szigorú protokoll szerint, etikai jóváhagyással, a vizsgálatban részt­vevő betegek beleegyezésével lehet elvégezni. Klinikai gyakorlatunk so­rán több ilyen vizsgálatot folytattunk le, az állatkísérleteket szorgalmazó „ex catedra” kijelentésünk e tanulmá­nyaink révén szerzett ismereteink alapján született. Bózsik dr. labora­tóriumi szakember, írásából is nyil­vánvaló, hogy engedélyezett klinikai gyógyszerkipróbálásban még nem vett részt, ezért hiszi, hogy egy törzs­könyvezett készítményt bármely in­dikációban és kombinációban szabad alkalmazni. Szükséges itt leszögezni, hogy a kullancsbetegségek Ambulanciája az OEP által nem finanszírozott intéz­mény, így az OH-ban közölt tanul­mány (és annak eddig csak posztere­ken közölt, gázkromatográfiás tejsav­­meghatározással kiegészített) kont­rolljainak tetemes költsége minket terhelt. Vállaltuk ezeket a költségeket, mert az gondoltuk, hogy a megfe­lelően dokumentált tanulmány ered­ménye arra ösztönzi a kollégákat, hogy a betegeken végzett enge­dély nélküli gyógyszerkipróbálás helyett állatkísérleteket alkalmazza­nak. A Kullancsbetegségek Ambulan­ciáján az utóbbi hónapokban rend­szeresen izolálunk borreliákat erythe­ma migránsos betegekből. Sem az izoláláskor a kontamináció elkerülé­sére sem később az átoltások során nem használunk antibiotikumokat, így módunk lenne tucatnyi „magyar” borrelián, Bózsik dr. elvárásainak megfelelően meghatározni a kinolo­nok MIC és MBC értékeit. Várhatóan az eddig közölt tanulmányokkal egyező eredményt kapnánk: a ki­nolonok nem alkalmasak a borreliák elpusztítására. Vajon ezen eredmé­nyek közzétételével elérnénk-e kitű­zött célunkat, ébresztenénk-e bármi kételyt azokban a magyar kollégák­ban, akik a világon egyedülálló mó­don kinolonokat használnak a Lyme­­kór kezelésére? Az olvasóra bízzuk a választ... IRODALOM: 1. Borvendég I.: Gyógyszer­klinikai vizsgálatok Magyarországon. Gyógyszereink, 1998,48, 136-140. Lakos András dr. Nagy Gyöngyi

Next