Orvosi Hetilap, 2000. január (141. évfolyam, 1-5. szám)
2000-01-09 / 2. szám - Vértes László dr.: Emlékérem időskutatóknak, idősgondozóknak
tériumaként szándékosan használtunk Európában gyakori fajokat, a Borrelia afzeliit és a B. gariniit, hiszen minket a hazai betegek kezelésével kapcsolatos kérdések izgattak. Bózsik dr. eredetileg az Észak-Amerikában honos B. burgdorferi sensu strictet használt (és nem sensu scriptot, ahogy ő következetesen nevezi). Bózsik dr. hipotézise - miszerint eltérő eredményeinket az izoláláskor a kontamináció elkerülésére használt antibiotikumok okozták volna - még bizonyításra szorul. Az első hazai borrelin izolálásról szóló közleményünkben látható spirochaeta elváltozásai abból adódtak, hogy a felvétel egy hetek óta a hűtőszekrényben tartott, túlszaporodott és már elpusztult borreliáról készült. Az elektronmikroszkópos felvétel célja csupán az volt, hogy igazoljuk, a talált mikroba valóban borrelia volt, és nem pedig műtermék. Bózsik dr.-nak igaza van abban, hogy szinte lehetetlen egy borrelin antibiotikum-érzékenység vizsgálatot tökéletesen reprodukálni. Mégis az általunk kapott MIC értékek a mások által találtakkal azonosak, míg Bózsik dr. általunk bírált munkájában a doxycyclin és ceftriaxon MIC értékét nagyságrendekkel magasabbnak találták, mint az addig és az azóta megjelent tanulmányokban. A borreliák anyagcseréjük során tejsavat termelnek (ez alapvető sajátságuk, nem kell semmiféle mutációra gondolni). Ezért gondoltuk, hogy a pH- méréssel az anyagcserét is tudjuk vizsgálni, tehát így az egyszerű igen-nem antibiotikum-hatásvizsgálatnál részletesebb információhoz juthatunk. Magunk is kételkedtünk saját eredményeinkben, miszerint két kis mennyiségű antibiotikum együttadása serkenti a borreliált anyagcseréjét, ami a fokozott életműködés (és nem pedig a mikroba pusztulásának) a jele. Azóta ezért még négyszer(!) megismételtük a kísérletet, most már nemcsak a pH- mérést, hanem gázkromatográfiás tejsav-meghatározást is végeztünk. Az eredmények minden esetben azonosak voltak! Eszerint a kinolonok és a doxycyclin, illetve a ceftriaxon között semmiféle Synergismus sem mutatható ki, sőt alacsony koncentrációban antagonista hatás észlelhető, vagyis a két készítmény együttes alkalmazása bizonyos körülmények között serkenti a borreliák anyagcseréjét, tehát vélhetően javítja a borreliák túlélési esélyeit. Ráadásul ezek az eredmények egybecsengtek azzal, amit a kombinált kezelésben részesült betegek általunk sejtett rosszabb gyógyhajlamáról gondoltunk. Bozsik dr. úgy képzeli, hogy néhány poszter, illetve a Rókus Kórház dolgozói előtt elhangzott beszámoló és az OH levelezési rovatában megjelent okfejtés pótolja a tudományos igényű közleményt, ami „az összegyűjtött esetek számát és az utánkövetési időt tekintve az eddig ismertetett terápiás közlemények adatbázisát jóval meghaladó” beteganyagról szólna. Talán felesleges elmondani, hogy a Lymebetegséget szerteágazó tünetek jellemzik, melyeket gyakran kísérnek objektíve nem mérhető panaszok. Emiatt rettentő nehéz megítélni a betegség gyógyulását. A Lyme borreliosissal foglalkozó szakemberek számára nyilvánvaló, hogy a kórisme felállítása hasonlóan nehéz. A típusos erythema migranson kívül minden egyéb tünetnél igen-igen körültekintően definiált esetmeghatározásra van szükség. Ezt nem pótolja a diagnózis „konzultatív alapon” történő megállapítása. A kétféle szerológia, melyeket Bozsik dr. „saját módosításai” szerint végez, nem könnyíti meg, hogy a diagnózist mások számára is meggyőzően alátámassza. Hiába a neves cég által gyártott teszt, hiába a CDC ajánlása, ha a módszert valaki módosítja, de a módosítás lényegét homály fedi. Mivel a Lyme-kór gyógyulását sokszor nehéz kimondani, mivel a kór ismét sem lehet minden esetben vitathatatlanul megállapítani, mivel a szubjektív elemek semmilyen biológiai vizsgálatban, de különösen a humán vizsgálatokban nem kerülhetők ki, a kombinált antibiotikumok alkalmazásának nagy horderejű kérdését csak kettős vak kísérletekkel lehet megválaszolni. A rendelkezésre álló adatok (és ezen adatokat szaporítják az általunk az OH-ban közöltek is) alapján azonban a kettős vak kísérletnek még nem jött el az ideje. Előtte állatkísérleteken kell meggyőzően demonstrálni, hogy a kombinált kezelés hatásos. Szomorú, hogy Bozsik dr. ezt a javaslatot „váratlan ötletnek” minősíti. A gyógyszerkipróbálásnak írott szabályai vannak (1). Hiába van egy készítmény törzskönyvezve bizonyos indikációkra, újabb indikációban való rendszeres alkalmazásához engedély szükséges. Az engedély megadásához megfelelő dokumentációval kell fordulni az OGYI-hoz. Az engedély elnyeréséhez szükséges vizsgálatokat szigorú protokoll szerint, etikai jóváhagyással, a vizsgálatban résztvevő betegek beleegyezésével lehet elvégezni. Klinikai gyakorlatunk során több ilyen vizsgálatot folytattunk le, az állatkísérleteket szorgalmazó „ex catedra” kijelentésünk e tanulmányaink révén szerzett ismereteink alapján született. Bózsik dr. laboratóriumi szakember, írásából is nyilvánvaló, hogy engedélyezett klinikai gyógyszerkipróbálásban még nem vett részt, ezért hiszi, hogy egy törzskönyvezett készítményt bármely indikációban és kombinációban szabad alkalmazni. Szükséges itt leszögezni, hogy a kullancsbetegségek Ambulanciája az OEP által nem finanszírozott intézmény, így az OH-ban közölt tanulmány (és annak eddig csak posztereken közölt, gázkromatográfiás tejsavmeghatározással kiegészített) kontrolljainak tetemes költsége minket terhelt. Vállaltuk ezeket a költségeket, mert az gondoltuk, hogy a megfelelően dokumentált tanulmány eredménye arra ösztönzi a kollégákat, hogy a betegeken végzett engedély nélküli gyógyszerkipróbálás helyett állatkísérleteket alkalmazzanak. A Kullancsbetegségek Ambulanciáján az utóbbi hónapokban rendszeresen izolálunk borreliákat erythema migránsos betegekből. Sem az izoláláskor a kontamináció elkerülésére sem később az átoltások során nem használunk antibiotikumokat, így módunk lenne tucatnyi „magyar” borrelián, Bózsik dr. elvárásainak megfelelően meghatározni a kinolonok MIC és MBC értékeit. Várhatóan az eddig közölt tanulmányokkal egyező eredményt kapnánk: a kinolonok nem alkalmasak a borreliák elpusztítására. Vajon ezen eredmények közzétételével elérnénk-e kitűzött célunkat, ébresztenénk-e bármi kételyt azokban a magyar kollégákban, akik a világon egyedülálló módon kinolonokat használnak a Lymekór kezelésére? Az olvasóra bízzuk a választ... IRODALOM: 1. Borvendég I.: Gyógyszerklinikai vizsgálatok Magyarországon. Gyógyszereink, 1998,48, 136-140. Lakos András dr. Nagy Gyöngyi