Orvosi Hetilap, 2004. február (145. évfolyam, 5-9. szám)

2004-02-15 / 7. szám, Supplementum 1. - Máj daganatok komplex kezelése

avatkozást, mivel 5-8 éves korig regressziót mutatnak. Műtét szükséges, ha congestiv szívelégtelenséget okoz a masszív AV-shunt miatt, ha disszeminált intravasalis coagulatio, ruptura, vérzés, epeűti obstructio vagy por­­talis hypertensio alakul ki. Hasonlóan ritka a máj angi­­omyolipomája, mely kevert struktúrája miatt diagnoszti­kai nehézséget okoz. Tünetek, illetve bizonytalan diag­nózis esetén a műtét indokolt. A gyulladásos pseudotumo­­rok az összes benignus májdaganat 1 %-át képezik. Az etiológia nem kellően tisztázott (krónikus virális, bak­teriális, illetve gombainfekció szerepet játszik kialaku­lásukban, de számos más vitatott patomechanizmust feltételeznek). A klinikai tünetek gyakran aspecifiku­­sak (fogyás, gyengeség, felhasi fájdalom stb.). A képal­kotó vizsgálatok nem specifikusak, a diagnózis a szö­vettani vizsgálat alapján állítható fel. A terápia kérdése is vitatott, a konzervatív kezelés mellett végeznek re­­sectiót is, bár utóbbit inkább bizonytalan diagnózis, il­letve a konzervatív kezelés mellett kialakuló rosszabbo­dás esetén ajánlják (f). Az epeút-adenomát többnyire ritkaságként írják le, s kisebb, mint 1 cm. Legtöbbször véletlenül fedezik fel, kezelést nem igényel, klinikai jelentőségét a kis me­­tasztázisoktól, illetve az adenocarcinomától való elkü­lönítés nehézsége adja. A biliaris cystadenoma nőknél 9-10-szer gyakoribb, nagysága 3-28 cm között válto­zik, az irodalmi adatok szerint a betegeknél tapintható rezisztencia, fájdalom, epeúti obstructio, illetve ruptura és vérzés jelentkezhet. Mivel a mucinosus forma malig­­nus átalakulása is előfordul, kezelése a sebészi resectio. A biliaris microhamartoma inkább Von Meyenburg-komp­lex néven ismert. Általában multiplex, fél cm-nél kisebb laesiók, melyek az epeutakkal közlekednek, és belőlük polycystás laesio alakulhat ki. Malignus daganatok Primer májdaganatok A primer malignus májdaganatok 90%-a hepatocellu­­laris rák (HCC). A HCC gyakorisága nagy etnikai és ge­ográfiai különbözőségeket mutat. USA-ban gyakorisá­ga 1,4/100 000 lakosról 2,4-re növekedett 25 év alatt (12). Szaporodásában szerepet játszik a hepatitis B- és C-vírus terjedése, a májcirrhosis terjedése, valamint Af­rikában az aflatoxin okozta májkárosodás. A további 10%-ot cholangiocellularis rák, hepatoblastoma és az igen ritka sarcoma adja. HCC kb. 75-85%-ban cirrhoticus májban jelenik meg (2, 15), mely magyarázza az alacsony resecabilita­­si rátát és a rosszabb prognózist. Májrák esetén a keze­letlen betegek túlélése kb. 6-12 hónap. HCC esetén a resecabiiitas aránya 10-40%, radikális sebészi kezelés esetén 30-40% 3 éves és 10-32% 5 éves túlélés várha­tó (2, 17). Nagy resectiók után a halálozás 5-8% (ko­rábban elérte a 14%-ot is). A centrális cholangiocellularis carcinomák (hilustu­­morok) lassan növekednek, kicsinyek, és icterusszal hívják fel magukra a figyelmet, azonban a hilusképle­­tek közelsége miatt a resectio technikailag nehéz, gyak­ran lehetetlen. A resecabilitasi ráta kb. 20% (3, 4). A sebészi resectio mellett számos palliativ beavatkozást is alkalmaznak (bypass, percutan vagy endoszkópos stent radioterápia). A preoepratív desicterisatio elérésére alkalmazott dekompresszió vitatott, mert gyakori az exogén infekció, mely gyakoribbá teszi a műtéti szö­vődményeket. Metasztatikus tumorok Elfogadott, hogy sebészi resectio csak colorectalis és carcinoid tumor áttéte esetén indikált, relatív indikáció az emlő-, a here- és a veserák, kivételes indikáció az ovarialis malignus daganat, egyéb esetben nem indo­kolt a sebészi beavatkozás (11). A colorectalis daganatok diagnózisakor a betegek kö­zel 25%-ában már májmetasztázis mutatható ki. Occult májmetasztázis a klinikai manifesztáció előtt több mint két évvel már jelen lehet. A colorectalis rákban szenve­dők 60%-ában várható májmetasztázis kialakulása. (21, 26). Ha colorectalis rák metasztázisa miatt történik máj­­resectio, két évvel a beavatkozás után a betegek 65%-a életben van, és 25%-nál nincs detektálható tumor (10, 14). Sikeres resectio után azonban, ha nem történik va­lamilyen adjuváns terápia, 2 év után a betegek 75%­­ában recidíva jelentkezik (4, 9). Mivel a metasztázist hordozó máj többnyire nem cirrhoticus, a nagy resectiók is biztonsággal elvégezhetők. Sajnos azonban a májme­­tasztázisban szenvedő betegeknek csak kb. 15-20%-a alkalmas sebészeti ellátásra (29). Ez is indokolja az inva­zív nem sebészi eljárások alkalmazását. Colorectalis daganatok májmetasztázisának resectiójakor a túlélést az alábbi tényezők befolyásolják: a máj elváltozás mértéke (kedvezőtlen, ha a daganatok száma négynél több, illetve nagyobb mint 5 cm), a beteg életkora (60 év vagy annál magasabb), Dukes-stádium, a resectio radi­­kalitása (pozitív hisztológiai határ vagy 1 cm-nél kisebb határ), a primer tumor resectiója és a májmetasztázis megjelenése közötti időintervallum (kevesebb mint 2 év), CEA-érték, mindkét lebeny érintettsége, a metasz­­tázis synchron vagy metachron megjelenése (14, 26). Míg HCC esetén resectio után a várható 5 éves túl­élés 10%, a colorectalis májmetasztázis sebészi resecti­ója után ez kb. 25-40% (9). A metasztázis miatti resec­­tiókor a mortalitás jelenleg kb. 5%. A hormontermelő daganatok májmetasztázisának kezelését és resectióját a metasztázis által termelt anya­gok mennyiségének csökkentése indokolja, mert a be­teg számára ennek hatásai jelentenek közvetlen ve­szélyt (pl. phaeochromocytoma, insulinoma, carcinoid tumor stb.). Az emlőcarcinoma májmetasztázisának kezelése válogatott beteganyagban az utóbbi években előtérbe került (5). Sebészeti módszerek a májdaganatok kezelésekor Malignus elváltozás esetén törekedni kell a sebészeti resectióra, mivel a legjobb eredmény ettől várható. Amennyiben a se­bészeti eljárás a beteg általános állapota miatt kontrain­dikált, vagy a máj funkcionális rezerv kapacitása ki­csiny vagy egyidejűleg más lokalizációja tumor is fenn­áll, akkor indokolt „nem sebészi" invazív beavatkozá­sok választása. Az alkalmazható sebészi eljárások a következők: 1. Resec­tio ± intraarteriális katéterimplantatio kemoterápia cél­jából, 2. ex situ resectio, 3. sebészi resectio helyett ha­392 ORVOSI HETILAP 2004 ■ 145. évfolyam, 7. szám Suppl. 1.

Next

/
Oldalképek
Tartalomjegyzék