Orvosi Hetilap, 2004. február (145. évfolyam, 5-9. szám)
2004-02-15 / 7. szám, Supplementum 1. - Máj daganatok komplex kezelése
gyományos vagy laparoszkópos behatolással egyéb ablatiós eljárás (pl. intraoperatio cryoablatio, laserablatio stb.), 4. inoperábilis esetben az exploratio során csak a. hepatica ligatio, illetve katéterimplantatio kemoterápia előkészítésére, 5. transzplantáció. A májresectio kontraindikációi és határai - Mindkét lebenyt érintő multiplex tumor, azonban ma már colorectalis tumor esetében mindkét lebenyt érintő májmetasztázis esetén is végeznek multiplex resection - Elégtelen májrezerv, extrahepaticus tumormanifesztáció (kivétel colorectalis tumornál a tüdőmetasztázis). - Nagy erek, vitális képletek infiltrációja (bár több helyen elvégzik az érintett erek resectióját és pótlását, ennek technikai megoldására dolgozták ki az ex situ technikát is). - Kísérőbetegségek, ha a beteg emiatt alkalmatlan a nagyobb műtétre, vagy életkilásait ez jobban veszélyezteti, mint maga a daganat. A legnehezebb a máj várható funkcionális rezervjének preoperatív meghatározása, melynek megítélésére számos módszert dolgoztak ki. Mindezen eljárások pontossága bizonytalan, mert főként cirrhoticus betegben a reziduális állomány funkcióképessége nehezen jósolható meg. Mivel a HCC-ben, illetve epeúti rákban szenvedő betegek jelentős hányadában a májfunkció károsodott, nagyobb resectiók nem végezhetők. A funkcionáló májállomány növelése céljából alkalmazzák a portalis erek ligatióját, illetve, újabban embolisatióját (18) a károsodott májrészben, amit követően a nem embolizált állomány hypertrophiája alakul ki. Onkológiai szempontból fel kell adni a resectiót, ha a májkapuban lévő nyirokcsomók pozitívak a fagyasztásos szövettani vizsgálattal (30). A korszerű májsebészet megvalósulását jelentős technikai fejlődés alapozta meg, s az nem végezhető intraoperatív UH-vizsgálat nélkül, melynek szerepe a gócos májbetegségek kezelésében a preoperatív időszakban fel nem ismert gócok feltárása, az erekhez, epeutakhoz való viszony kimutatása, az intraoperatív célzott biopszia feltételeinek biztosítása. A speciális műtéttechnikai eszközök kidolgozásának célja a műtéti vérvesztés csökkentése, a szövetkímélő preparatív módszerek biztosítása. A májresectio típusai: 1. Anatómiai resectiók: jobb lobectomia (= jobb hepatectomia, V-VIII. segm.), bal lobectomia (= bal hepatectomia, II—IV. segm.), bal laterális lobectomia (II—III. segm.), jobb kiterjesztett lobectomia (= anatómiai jobb lobectomia, IV-VIII. segm.), bal kiterjesztett lobectomia (II-V. és VIII. segm.), horizontális májresectio (pl. epehólyagtumornál IVb, V., VI. segm.), segmentectomia, bisegmentectomia. 2. Atípusos resectiók: ékresectio, metastasectomia. Rizikófaktorok májresectio esetén Az intraoperativ vérveszteség mértéke szinte az egyetlen faktor, mely szignifikánsan összefügg a posztoperatív mortalitással és morbiditással. Ennek csökkentésére dolgozták ki már a kezdeti időszakban a májkapu ereinek lefogását (Pringle-manőver), majd a kontrollált hypotensio, a vascularis exclusio és a különböző dissectiós technikák módszereit. A műtéti kockázatot befolyásolja a resectio típusa és kiterjedése, valamint a műtét időtartama. A posztoperatív vérvesztést fokozhatják a haemostasis zavarai (fibrinolysis, disszeminált intravasalis coagulatio stb.). A preoperatív rizikófaktorok közül kiemelendő a preoperatív coagulopathia és beszűkült funkcionális rezerv a cirrhoticus betegekben, az extrahepaticus kísérőbetegségek, a magasabb életkor. Szövődmények májresectio végzésekor A legsúlyosabb szövődmény a maradék májállomány vérellátásának, illetve epeelfolyásának károsodása, melynek következménye májelégtelenség lehet. Intraabdominalis vérzés jelentkezhet a resectios felszínből, ill. erekből, lehet gastrointestinalis, illetve lepruptura következménye. Epeúti szövődményként epesipoly, epeúti szűkület, elzáródás jelentkezhet. A devitalizált szövetek felülfertőződése, illetve elégtelenül dreamált haematoma vagy epegyülem következtében tályog alakulhat ki. Egyebekben a más nagy hasi műtétek szövődményeivel kell számolni. Májtranszplantáció HCC kezelésében a májtranszplantáció végzése vitatott, míg cholangiocellularis cc. esetén jobbak az eredmények transzplantációval, mint resectióval (17). A transzplantáció csak akkor jön szóba, ha a tumor kiterjedése, illetve az elégtelen májrezerv miatt resectio nem végezhető, így HCC-nél indokoltabb, mint az egyébként nagyobb funkcionális rezervvel rendelkező metasztatikus májnál. Iwatsuki és mtsai (16) 105 betegen végeztek HCC miatt transzplantációt, és 65,7% egyéves, 35,6% 4, ill. un. 5 éves túlélést értek el. Fiataloknál főként fibrolamellaris HCC esetén tapasztaltak jó eredményeket transzplantációval. A hosszabb túlélők között 40-70%ban írták le a tumor kiújulását. A cambridge-i, ill. hannoveri anyagban 48,3, ill. 35%-os egyéves túlélést írtak le, ugyanez 2 évnél 38,3, ill. 30% (13). A metasztatikus tumor a HCC-hoz hasonlóan szintén megjelenik a transzplantátumban, így az indikációt megkérdőjelezik (26). Colorectalis tumor májmetasztázisai miatt végzett májtranszplantációval 28% 1 éves, és 14% 2 éves túlélést írtak le. Újabban a transzplantáció helyett az ex situ resectiót végzik. A beteg májat a transzplantációhoz hasonlóan eltávolítják, a betegben shuntökkel a keringést fenntartják, a kivett májat perfundálják. Ezt követően ex situ megtörténik a tumor(ok) eltávolítása, esetleg az érintett intrahepaticus érszakaszok pótlása is, majd a rekonstruált májat visszaültetik a betegbe. Intervencionális radiológiai és percutan ablatiós módszerek a májdaganatok kezelésében Amennyiben sebészi resectio nem végezhető az interstitialis ablativ technikák értelme az életképes tumorszövetek tömegének csökkentése, illetve teljes elpusztítása, és ezáltal az élettartam javítása. A jelenleg leggyakrabban alkalmazott nem sebészi invazív eljárások a következők (melyeket elsősorban HCC, illetve colorectalis rák metasztázisainak kezelésekor alkalmaznak): - a hepatica szelektív embolisatiója, - intrahepaticus szelektív hemoembolisatio Lipiodol immunterápia, - percutan alkoholos roncsolás, 2004 ■ 145. évfolyam, 7. szám Suppl. 1. ORVOSI HETILAP 393