Orvosi Hetilap, 2004. február (145. évfolyam, 5-9. szám)

2004-02-15 / 7. szám, Supplementum 1. - Máj daganatok komplex kezelése

gyományos vagy laparoszkópos behatolással egyéb ab­­latiós eljárás (pl. intraoperatio cryoablatio, laserablatio stb.), 4. inoperábilis esetben az exploratio során csak a. hepatica ligatio, illetve katéterimplantatio kemoterápia előkészítésére, 5. transzplantáció. A májresectio kontraindikációi és határai - Mindkét lebenyt érintő multiplex tumor, azonban ma már colorectalis tumor esetében mindkét lebenyt érintő májmetasztázis esetén is végeznek multiplex re­section - Elégtelen májrezerv, extrahepaticus tumormani­­fesztáció (kivétel colorectalis tumornál a tüdőmetasz­­tázis). - Nagy erek, vitális képletek infiltrációja (bár több helyen elvégzik az érintett erek resectióját és pótlását, ennek technikai megoldására dolgozták ki az ex situ technikát is). - Kísérőbetegségek, ha a beteg emiatt alkalmatlan a nagyobb műtétre, vagy életkilásait ez jobban veszélyez­teti, mint maga a daganat. A legnehezebb a máj várható funkcionális rezervjé­­nek preoperatív meghatározása, melynek megítélésére számos módszert dolgoztak ki. Mindezen eljárások pontossága bizonytalan, mert főként cirrhoticus beteg­ben a reziduális állomány funkcióképessége nehezen jósolható meg. Mivel a HCC-ben, illetve epeúti rákban szenvedő betegek jelentős hányadában a májfunkció károsodott, nagyobb resectiók nem végezhetők. A funkcionáló májállomány növelése céljából alkalmaz­zák a portalis erek ligatióját, illetve, újabban embolisa­­tióját (18) a károsodott májrészben, amit követően a nem embolizált állomány hypertrophiája alakul ki. Onkológiai szempontból fel kell adni a resectiót, ha a májkapuban lévő nyirokcsomók pozitívak a fagyasztá­­sos szövettani vizsgálattal (30). A korszerű májsebészet megvalósulását jelentős technikai fejlődés alapozta meg, s az nem végezhető intraoperatív UH-vizsgálat nélkül, melynek szerepe a gó­­cos májbetegségek kezelésében a preoperatív időszak­ban fel nem ismert gócok feltárása, az erekhez, epeu­­takhoz való viszony kimutatása, az intraoperatív célzott biopszia feltételeinek biztosítása. A speciális műtéttechni­kai eszközök kidolgozásának célja a műtéti vérvesztés csökkentése, a szövetkímélő preparatív módszerek biz­tosítása. A májresectio típusai: 1. Anatómiai resectiók: jobb lobectomia (= jobb he­­patectomia, V-VIII. segm.), bal lobectomia (= bal hepa­­tectomia, II—IV. segm.), bal laterális lobectomia (II—III. segm.), jobb kiterjesztett lobectomia (= anatómiai jobb lobectomia, IV-VIII. segm.), bal kiterjesztett lobecto­mia (II-V. és VIII. segm.), horizontális májresectio (pl. epehólyagtumornál IVb, V., VI. segm.), segmentecto­­mia, bisegmentectomia. 2. Atípusos resectiók: ékresectio, metastasectomia. Rizikófaktorok májresectio esetén Az intraoperativ vérveszteség mértéke szinte az egyet­len faktor, mely szignifikánsan összefügg a posztopera­tív mortalitással és morbiditással. Ennek csökkentésére dolgozták ki már a kezdeti időszakban a májkapu erei­nek lefogását (Pringle-manőver), majd a kontrollált hypotensio, a vascularis exclusio és a különböző dissec­­tiós technikák módszereit. A műtéti kockázatot befo­lyásolja a resectio típusa és kiterjedése, valamint a mű­tét időtartama. A posztoperatív vérvesztést fokozhatják a haemostasis zavarai (fibrinolysis, disszeminált intra­­vasalis coagulatio stb.). A preoperatív rizikófaktorok közül kiemelendő a preoperatív coagulopathia és be­szűkült funkcionális rezerv a cirrhoticus betegekben, az extrahepaticus kísérőbetegségek, a magasabb életkor. Szövődmények májresectio végzésekor A legsúlyosabb szövődmény a maradék májállomány vérellátásának, illetve epeelfolyásának károsodása, melynek következménye májelégtelenség lehet. Intra­­abdominalis vérzés jelentkezhet a resectios felszínből, ill. erekből, lehet gastrointestinalis, illetve lepruptura következménye. Epeúti szövődményként epesipoly, epeúti szűkület, elzáródás jelentkezhet. A devitalizált szövetek felülfertőződése, illetve elégtelenül dream­ált haematoma vagy epegyülem következtében tályog ala­kulhat ki. Egyebekben a más nagy hasi műtétek szö­vődményeivel kell számolni. Májtranszplantáció HCC kezelésében a májtranszplantáció végzése vitatott, míg cholangiocellularis cc. esetén jobbak az eredmé­nyek transzplantációval, mint resectióval (17). A transz­plantáció csak akkor jön szóba, ha a tumor kiterjedése, illetve az elégtelen májrezerv miatt resectio nem végez­hető, így HCC-nél indokoltabb, mint az egyébként na­gyobb funkcionális rezervvel rendelkező metasztatikus májnál. Iwatsuki és mtsai (16) 105 betegen végeztek HCC miatt transzplantációt, és 65,7% egyéves, 35,6% 4, ill. un. 5 éves túlélést értek el. Fiataloknál főként fibrola­­mellaris HCC esetén tapasztaltak jó eredményeket transzplantációval. A hosszabb túlélők között 40-70%­­ban írták le a tumor kiújulását. A cambridge-i, ill. han­noveri anyagban 48,3, ill. 35%-os egyéves túlélést írtak le, ugyanez 2 évnél 38,3, ill. 30% (13). A metasztatikus tumor a HCC-hoz hasonlóan szintén megjelenik a transzplantátumban, így az indikációt megkérdőjelezik (26). Colorectalis tumor májmetasztá­­zisai miatt végzett májtranszplantációval 28% 1 éves, és 14% 2 éves túlélést írtak le. Újabban a transzplantáció helyett az ex situ resectiót végzik. A beteg májat a transzplantációhoz hasonlóan eltávolítják, a betegben shuntökkel a keringést fenn­tartják, a kivett májat perfundálják. Ezt követően ex si­tu megtörténik a tumor(ok) eltávolítása, esetleg az érintett intrahepaticus érszakaszok pótlása is, majd a rekonstruált májat visszaültetik a betegbe. Intervencionális radiológiai és percutan ablatiós módszerek a májdaganatok kezelésében Amennyiben sebészi resectio nem végezhető az inters­­titialis ablativ technikák értelme az életképes tumor­szövetek tömegének csökkentése, illetve teljes elpusztí­tása, és ezáltal az élettartam javítása. A jelenleg leggyakrabban alkalmazott nem sebészi invazív eljárások a következők (melyeket elsősorban HCC, illetve colorectalis rák metasztázisainak kezelésekor alkalmaz­nak): - a hepatica szelektív embolisatiója, - intrahepaticus szelektív h­emoembolisatio Lipio­­dol immunterápia, - percutan alkoholos roncsolás, 2004 ■ 145. évfolyam, 7. szám Suppl. 1. ORVOSI HETILAP 393

Next