Orvosi Hetilap, 2004. február (145. évfolyam, 5-9. szám)

2004-02-15 / 7. szám, Supplementum 1. - Máj daganatok komplex kezelése

- intratumoralis percutan kemoterápia, - interstitialis lézeres tumorablatio, - roncsolás cryopraecipitatióval, - rádiófrekvenciás thermoablatio, - nagy intenzitású fókuszált ultrahang (high inten­sity focused ultrasound, HIDFU), - extensiv irradiáció, - a fenti eljárások egymással és sebészeti resectióval való kombinálása. Az ablatív módszerek legfőbb indikációs területei: se­bészi inoperabilitás (elégtelen rezerv, a beteg általános állapota stb.) részleges sebészi eltávolítás kiegészítése, recidív tumor. Tekintve, hogy a tumorroncsolás során létrejött necrosis és maga a tumor elkülönítése ultra­hanggal nehéz, ezért az ablaziós eljárások során a nyo­mon követésre CT, kontrasztanyagos­ CT, illetve MR al­kalmazása alkalmasabb (25). Az intraarteriális módszerekről jelen szupplementum­­ban Engloner professzor részletesen beszámol. Jelenleg sebészeti szempontból csak azt emeljük ki, hogy a ka­nál implantációja történhet a sebészeti exploratió so­rán, vagy percutan. Intratumoralis percutan etanolinjekció alkalmazása HCC esetén elfogadott, de metasztatikus májtumorok esetén a siker limitált. Lokális anaesthesiában, UH-vezérléssel alkalmazható. Jó eredmény várható általában 3 cm-nél kisebb tumoroknál, és ha a tumorok száma 3-nál keve­sebb. A pc. alkoholkezelés analógiájára újabb eljárás a pc. endotumoralis kemoterápia elsősorban metasztázisok je­lenlétekor (7, 20). A lokálisan intratumorálisan beadott kemoterápiás hatóanyag magasabb koncentrációja ér­hető el a tumorszövetben, és ezáltal csökkenthető a to­­xicitás. Ennek az eljárásnak a klinikai értékelése még további vizsgálatokat igényel (33). Lézeres fotokoaguláció történhet hagyományos mű­téttel, laparoszkóposan, vagy percután. Szinonim megnevezések: interstitial (ILP laser pho­­tocoagulation), ILH (interstitial laser hypertermia), LITT (laser-induced termotherapy), LIIT (laser-induced interstitial therapy). A lézer lényegében hővel pusztítja el a daganatsejteket. A lézerkezelés indikációja keve­sebb mint 5 laesio, egyetlen elváltozás sem nagyobb 50 mm-nél, ha a sebészi resectio kontraindikált, a beteg ir­­resecabilis tumorban szenved, a daganat mindkét le­benyt érinti, illetve ha a beteg elutasítja a műtétet (31). Kriosebészeti ablatio során folyékony nitrogént cirku­láltatnak az eszközben, melyet a tumorral kontaktusba hoznak. A mai eszközök a célközelben - 190 fokot is elérnek. A beavatkozás végezhető műtét során, de per­cután is. Az intraoperatív ultrahangos célzás lehetővé teszi, hogy nemcsak felületes, hanem mélyen fekvő el­változásokat is kezeljenek, illetve az érképleteket és epeutakat elkerüljék. Multiplex elváltozásnál a sebészi ekresectio és kriosebészeti ablatio kombinálható. A chi­cagói Rush Medical College Sebészeti Osztályán egy ülésben maximum 6 laesiót látnak el. Maximális nagy­ság 8 cm. A szupplementumban Péter Mózes professzor rész­letesen beszámol a radiofrequentiával történő­ tumor abla­­tióról. Ritkán alkalmazott invazív eljárás az extenzív irradio­­káció. Az eljárás lényege külső besugárzással 30 Gy-nél nagyobb dózis leadása az érintett areára lineáris akcele­­rátor alkalmazásával. Egy japán tanulmányban 50% feletti tumorregressiót írnak le a betegek 64%-ában. Még további tanulmányozást igényel az acustic knife­r high intensity focused ultrasound (EJIFU), melynél fó­kuszált ultrahang segítségével roncsolják a daganatot olyan módon, hogy a közbeeső szövetek ne károsodja­nak. Pontos alkalmazási területe még ma is kidolgozás alatt áll, főként állatkísérletes tapasztalatok vannak. Al­kalmazható műtét során, extracorporalisan és intraca­­vitalisan is. A ma elfogadott leggyakoribb indikációk: benignus prostata hyperplasia, prostata carcinoma, májtumor, vesetumor. Szintén hőhatással történik a tumorsejtek roncsolása mikrohullámmal végzett tumorablatio során. Következtetések 1. Ha a daganat (akár primer, akár metasztatikus) rese­­cabilis, meg kell operálni, a műtétet előnyben kell ré­szesíteni a nem sebészi eljárásokkal szemben! 2. Sebészi resectio - főként metasztatikus daganatok e­setén az adjuváns szisztémás és az intraarterialis ke­moterápiát egyaránt alkalmazni kell. A szisztémás ad­juváns kemoterápia a primer daganat resectiója után nagyobb védelem az extrahepaticus terjedés ellen. A portalis vagy intraarterialis lokoregionális kezelés vi­szont a primer tumor radikális resectiója után a májme­­tasztázisok kialakulását előzi meg jobban. 3. Ha sebészeti resectio nem végezhető, akkor kell al­kalmazni a percutan tumorablatiós eljárásokat (lézer, rádiófrekvencia, etanolinjekció stb.) kombinálva intra­­vascularis ablatióval és szisztémás kemoterápiával. 4. A percutan és intraoperativ ablativ eljárások kom­­binálhatóak a sebészeti resectiós eljárásokkal, és egy­mással is. A cél minél több tumorszövet roncsolása. 5. Ha nincs lehetőség percutan tumorablatióra, ak­kor intravascularis ablatiós eljárásokat kell megkísérel­ni (chemoembolisatio, intraarteriális cytotoxicus infú­ziók, tápláló artéria embolisatiója stb.) kombinálva a szisztémás kemoterápiával. Az elmúlt években megje­lentek nagy hatású infúziós (pl. CAMPTO) és még új­abban per os is alkalmazható cytostaticumok, melyek az incurabilisnak tartott esetekben is a túlélést a koráb­bi kb. 6 hónapról 20 hónap fölé emelték. IRODALOM: 1. Biecker, E., Fischer, H. R, Strunk, H. és mtsa: Benign hepatic tumours. Z. Gastroenterol. 2003, 41, 191-200. - 2. Bis­muth, H., Houssin, D., Ornowski, J. és mtsa: Liver resection in cirrho­tic patients: A western experience. World J. Surg., 1986, 10, 311- 317. - 3. Bismuth, H., Nakache, R., Diamond, T: Management stra­tegies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann. Surg., 1992, 215, 31-38. - 4. Blumgart, L. H., Benjamin, I. S.: Liver resec­tion for bile duct cancer. Surg. Clin. N. Amer., 1989, 69, 323-337. - 5. Carlini, M., Lonardo, M. I, Carboni, F. és mtsai: Liver metastases from breast cancer. Results of surgical resection. Hepato-Gastroe­­neterology, 2002, 49, 1597-1601. - 6. Crippa, G., Bruno, R., Brunet­­ti, E. és mtsa: Echinococcal liver cysts: treatment with echoguided percutaneous puncture. PAIR for echinococcal liver cysts. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999, 31, 884-892. - 7. Curley, S. A., Fuhr­mann, G. M., Siddik, Z. H. és mtsai: Direct intratumoral injection of a novel collagen matrix gel and cisplatin effectively controls ex­perimental liver tumors. Cancer Res. Ther. Control, 1995, 4, 247- 254. - 8. Dähnert, W, Günther, R■ W, Börner, M. és mtsai: Die perku­­tane Drainage abdomi-neller Abszesse I. und II. Chirurg. 1985, 56, 579-583. és 584-588. - 9. Fong, Y, Blumgart, L. H.: Hepatic co­lorectal metastasis: current status og surgical therapy. Oncology, 1998, 10, 1489-1498. - 10. Fortner J. G: Recurrence of colorectal cancer after hepatic resection. Am. J. Surg., 1988, 155, 378-382. - 11. Gennari, L.: Liver metastases. A many-sided therapeutic problem. Hepato-Gastroenterol., 1992, 39, 5-9. - 12. Grieco, A., Marcoccia, S., Miele, L., és mtsai: Transarterial chemoembolization ORVOSI HETILAP 2004 • 145. évfolyam, 7. szám Suppl. 1.

Next