Orvosi Hetilap, 2004. február (145. évfolyam, 5-9. szám)
2004-02-15 / 7. szám, Supplementum 1. - Máj daganatok komplex kezelése
- intratumoralis percutan kemoterápia, - interstitialis lézeres tumorablatio, - roncsolás cryopraecipitatióval, - rádiófrekvenciás thermoablatio, - nagy intenzitású fókuszált ultrahang (high intensity focused ultrasound, HIDFU), - extensiv irradiáció, - a fenti eljárások egymással és sebészeti resectióval való kombinálása. Az ablatív módszerek legfőbb indikációs területei: sebészi inoperabilitás (elégtelen rezerv, a beteg általános állapota stb.) részleges sebészi eltávolítás kiegészítése, recidív tumor. Tekintve, hogy a tumorroncsolás során létrejött necrosis és maga a tumor elkülönítése ultrahanggal nehéz, ezért az ablaziós eljárások során a nyomon követésre CT, kontrasztanyagos CT, illetve MR alkalmazása alkalmasabb (25). Az intraarteriális módszerekről jelen szupplementumban Engloner professzor részletesen beszámol. Jelenleg sebészeti szempontból csak azt emeljük ki, hogy a kanál implantációja történhet a sebészeti exploratió során, vagy percutan. Intratumoralis percutan etanolinjekció alkalmazása HCC esetén elfogadott, de metasztatikus májtumorok esetén a siker limitált. Lokális anaesthesiában, UH-vezérléssel alkalmazható. Jó eredmény várható általában 3 cm-nél kisebb tumoroknál, és ha a tumorok száma 3-nál kevesebb. A pc. alkoholkezelés analógiájára újabb eljárás a pc. endotumoralis kemoterápia elsősorban metasztázisok jelenlétekor (7, 20). A lokálisan intratumorálisan beadott kemoterápiás hatóanyag magasabb koncentrációja érhető el a tumorszövetben, és ezáltal csökkenthető a toxicitás. Ennek az eljárásnak a klinikai értékelése még további vizsgálatokat igényel (33). Lézeres fotokoaguláció történhet hagyományos műtéttel, laparoszkóposan, vagy percután. Szinonim megnevezések: interstitial (ILP laser photocoagulation), ILH (interstitial laser hypertermia), LITT (laser-induced termotherapy), LIIT (laser-induced interstitial therapy). A lézer lényegében hővel pusztítja el a daganatsejteket. A lézerkezelés indikációja kevesebb mint 5 laesio, egyetlen elváltozás sem nagyobb 50 mm-nél, ha a sebészi resectio kontraindikált, a beteg irresecabilis tumorban szenved, a daganat mindkét lebenyt érinti, illetve ha a beteg elutasítja a műtétet (31). Kriosebészeti ablatio során folyékony nitrogént cirkuláltatnak az eszközben, melyet a tumorral kontaktusba hoznak. A mai eszközök a célközelben - 190 fokot is elérnek. A beavatkozás végezhető műtét során, de percután is. Az intraoperatív ultrahangos célzás lehetővé teszi, hogy nemcsak felületes, hanem mélyen fekvő elváltozásokat is kezeljenek, illetve az érképleteket és epeutakat elkerüljék. Multiplex elváltozásnál a sebészi ekresectio és kriosebészeti ablatio kombinálható. A chicagói Rush Medical College Sebészeti Osztályán egy ülésben maximum 6 laesiót látnak el. Maximális nagyság 8 cm. A szupplementumban Péter Mózes professzor részletesen beszámol a radiofrequentiával történő tumor ablatióról. Ritkán alkalmazott invazív eljárás az extenzív irradiokáció. Az eljárás lényege külső besugárzással 30 Gy-nél nagyobb dózis leadása az érintett areára lineáris akcelerátor alkalmazásával. Egy japán tanulmányban 50% feletti tumorregressiót írnak le a betegek 64%-ában. Még további tanulmányozást igényel az acustic knifer high intensity focused ultrasound (EJIFU), melynél fókuszált ultrahang segítségével roncsolják a daganatot olyan módon, hogy a közbeeső szövetek ne károsodjanak. Pontos alkalmazási területe még ma is kidolgozás alatt áll, főként állatkísérletes tapasztalatok vannak. Alkalmazható műtét során, extracorporalisan és intracavitalisan is. A ma elfogadott leggyakoribb indikációk: benignus prostata hyperplasia, prostata carcinoma, májtumor, vesetumor. Szintén hőhatással történik a tumorsejtek roncsolása mikrohullámmal végzett tumorablatio során. Következtetések 1. Ha a daganat (akár primer, akár metasztatikus) resecabilis, meg kell operálni, a műtétet előnyben kell részesíteni a nem sebészi eljárásokkal szemben! 2. Sebészi resectio - főként metasztatikus daganatok esetén az adjuváns szisztémás és az intraarterialis kemoterápiát egyaránt alkalmazni kell. A szisztémás adjuváns kemoterápia a primer daganat resectiója után nagyobb védelem az extrahepaticus terjedés ellen. A portalis vagy intraarterialis lokoregionális kezelés viszont a primer tumor radikális resectiója után a májmetasztázisok kialakulását előzi meg jobban. 3. Ha sebészeti resectio nem végezhető, akkor kell alkalmazni a percutan tumorablatiós eljárásokat (lézer, rádiófrekvencia, etanolinjekció stb.) kombinálva intravascularis ablatióval és szisztémás kemoterápiával. 4. A percutan és intraoperativ ablativ eljárások kombinálhatóak a sebészeti resectiós eljárásokkal, és egymással is. A cél minél több tumorszövet roncsolása. 5. Ha nincs lehetőség percutan tumorablatióra, akkor intravascularis ablatiós eljárásokat kell megkísérelni (chemoembolisatio, intraarteriális cytotoxicus infúziók, tápláló artéria embolisatiója stb.) kombinálva a szisztémás kemoterápiával. Az elmúlt években megjelentek nagy hatású infúziós (pl. CAMPTO) és még újabban per os is alkalmazható cytostaticumok, melyek az incurabilisnak tartott esetekben is a túlélést a korábbi kb. 6 hónapról 20 hónap fölé emelték. IRODALOM: 1. Biecker, E., Fischer, H. R, Strunk, H. és mtsa: Benign hepatic tumours. Z. Gastroenterol. 2003, 41, 191-200. - 2. Bismuth, H., Houssin, D., Ornowski, J. és mtsa: Liver resection in cirrhotic patients: A western experience. World J. Surg., 1986, 10, 311- 317. - 3. Bismuth, H., Nakache, R., Diamond, T: Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann. Surg., 1992, 215, 31-38. - 4. Blumgart, L. H., Benjamin, I. S.: Liver resection for bile duct cancer. Surg. Clin. N. Amer., 1989, 69, 323-337. - 5. Carlini, M., Lonardo, M. I, Carboni, F. és mtsai: Liver metastases from breast cancer. Results of surgical resection. Hepato-Gastroeneterology, 2002, 49, 1597-1601. - 6. Crippa, G., Bruno, R., Brunetti, E. és mtsa: Echinococcal liver cysts: treatment with echoguided percutaneous puncture. PAIR for echinococcal liver cysts. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999, 31, 884-892. - 7. Curley, S. A., Fuhrmann, G. M., Siddik, Z. H. és mtsai: Direct intratumoral injection of a novel collagen matrix gel and cisplatin effectively controls experimental liver tumors. Cancer Res. Ther. Control, 1995, 4, 247- 254. - 8. Dähnert, W, Günther, R■ W, Börner, M. és mtsai: Die perkutane Drainage abdomi-neller Abszesse I. und II. Chirurg. 1985, 56, 579-583. és 584-588. - 9. Fong, Y, Blumgart, L. H.: Hepatic colorectal metastasis: current status og surgical therapy. Oncology, 1998, 10, 1489-1498. - 10. Fortner J. G: Recurrence of colorectal cancer after hepatic resection. Am. J. Surg., 1988, 155, 378-382. - 11. Gennari, L.: Liver metastases. A many-sided therapeutic problem. Hepato-Gastroenterol., 1992, 39, 5-9. - 12. Grieco, A., Marcoccia, S., Miele, L., és mtsai: Transarterial chemoembolization ORVOSI HETILAP 2004 • 145. évfolyam, 7. szám Suppl. 1.