Orvosi Hetilap, 1967. május (108. évfolyam, 19-22. szám)
1967-05-07 / 19. szám - Szabó Zoltán - Solti Ferenc - Nemes Attila - Iskum Miklós: A pacemaker therapia problémái, eredményei, lehetőségei
E készülékek előnye, hogy nincs infectioveszély, a stimulus frequenciája és amplitúdója változtatható, a telep cserélhető. Hátránya, hogy a beteg állandóan (éjjel-nappal) egy külső apparátust kénytelen magával hordani. 2. A hosszú időtartamú ingerlésnek ma leginkább elterjedt módszere a teljesen implantálható, önműködő tranzisztoros készülékkel történő stimulálás. Ezeknél a szívizomzatba rögzített elektródákat a mellkas, vagy a has bőre alá implantált pacemakerrel kapcsolják össze. E készülékek számos típusa ismeretes, így a fixált amplitúdójú és frequenciájú Zoli (20) Elektrodyne TR- 14 és Elema Schönander 139 (4), valamint a változtatható amplitúdójú és frequenciájú Chardack-Graetbatch (2) Medtronic és a Kantrowitz (9) (Atronic) pacemakerek, melyek élettartama, működési ideje a bennük elhelyezett elemek alapján kb. 2—4 év. Némelyik készülék kathéteres elektródával is rendelkezik, melyet a v. jugularis externán keresztül rtg-ellenőrzés mellett a jobb kamrába vezetnek és a subcutan elhelyezett pacemakerhez kapcsolnak. A kathéteres elektródával történő ingerlés — melynek alkalmazásáról egyre több szerző számol be [Lagergen és mtsai (11), Parsonnet és mtsai (15), Zucker és mtsai (22)] — alapvető előnye, hogy a műtéthez nincs szükség narcosisra és a beteget megterhelő thoracotomiára. A beavatkozás lényegében egyszerű szívkathéterezéssel egyenértékű. 3. Hosszú időtartamú stimulálás legfiziológiásabban a Nathan és Center (13, 14) által ismertetett ún. synchron pacemakerek alkalmazásával biztosítható. E készülék 3 elektródája közül kettőt a kamra-, egyet pedig a pitvarizomzatba rögzítenek, így az impulzussorozat frequenciáját az elektromosan felerősített pitvari hullám potenciálja vezérli. A készülék ezenkívül olyan berendezéssel is rendelkezik, amely, ha a pitvari potenciál leadásában zavar keletkezik, úgy a kamrák ingerlését fixált, 52/ min frequenciával biztosítja, ha pedig a pitvari akció 110/min fölé emelkedik, úgy az impulzus frequenciáját automatikusan felére, harmadára csökkenti. E módszer előnye, hogy a kamrák a pitvarokkal synchron működnek. A haemodynamikai vizsgálatok azt igazolják, hogy ezen eljárással érhető el a legfiziológiásabb ingerlés. Hátránya abból adódik, hogy a készülék elektromos szerkezete rendkívül bonyolult, valamint az elektróda behelyezése tartós manipulációt igényel az amúgy is károsodott szíven-Az implantálható pacemakerek fő alkotóelemei lényegében kisebb eltéréstől eltekintve csaknem azonosak a különböző típusú készülékekben. 1. A tápegységül szolgáló áramforrás több higanycellából összeállított 6—10 V feszültségű elem, minek élettartama a cellaszámtól függően kb. 1000 mA óra. 2—3. A másik két fő alkotórész a tranzisztoros blocking oscillator és az állandó áramszintet adó teljesítmény-tranzisztor. Az impulzusok 1—2,5 msec-ig tartó mono- vagy bifázisok. Az áramerősség kb. 1—15 mA. Egyes készülékekben a frequencia és amplitúdón változtatható. A későbbiekben végzendő esetleges műtéti beavatkozás, lázas megbetegedés, vagy szívizomzatban az elektródák körüli hegesedés következtében fellépő ingerküszöb-növekedés miatt szükségessé válhat bizonyos káros következmények megakadályozása céljából a frequencia és amplitúdó változtatása. A beültetett készülékek különböző típusaitól függően ez a változtatás történhet mágneses térrel, indukciós tekercs segítségével, rádióhullámokkal, vagy a bőrön keresztül bevezetett ún. Keith-tűvel, egy potentiométer elforgatásával. A synchron pacemakereknél ezt a változtatást lényegében a P hullám frequenciája automatikusan végzi el. A szerzők egy része a változtatható frequenciájú és amplitúdójú pacemakereket, mások azonban az egyszerű elektronikával rendelkező fixált frequenciájú készülékeket részesítik előnyben. Az implantálható készülékek elektromos berendezését szövetbarát époxygyanta, silastic gumi vagy teflon tokba helyezik, mely meggátolja, hogy a testnedvek a készülék belsejébe kerülve elektromos zavarokat okozhassanak. A szívizom-elektródákat általában aranyból, platinából, irídiumból vagy vitalliumból készítik. Az elektródákat a pacemakerrel sodort flexibilis, rozsdamentes acéldrót köti össze, melyet nem vezető gyantával és különböző műanyaggal (polyethylen, teflon) vonnak be. Katméteres elektróda alkalmazása esetén az indifferens subcutan elektródát a készülék pozitív, a direkt, jobb kamrába vezetett elektródát pedig a negatív pólusához kötik, ezáltal a thrombusképződés lehetősége a minimálisra csökken. 3. Saját esetek ismertetése Klinikánkon 1963-ban végeztük az első pacemaker beültetést egy rheumás carditises betegen, akinek ismételt Adams—Stokes-attackjai voltak. Azóta 20 beteget kezeltünk implantálható készülék segítségével. Két betegünknél rheumás carditis, egynél diftéria, a többi tizenhét betegnél pedig coronariasclerosis okozta teljes A.V. block, illetve Adams— Stokes-rohamok képezték a pacemaker therapia indicatióját. Az implantációhoz a következő készüléktypusokat használtuk: öt esetben a fixált frequenciájú és amplitúdójú Elektrodyne TR-14 typusú, ún. Zoli készüléket, szívizomzatba rögzíthető elektródákkal (1. ábra). Négy esetben a Medtronic gyár változtatható frequenciájú és amplitúdójú Chardack-Greatbatch 5870 typusú modelljét, melynek elektródáit szintén a myocardiumba rögzítettük (2. ábra). Nyolc esetben a Medtronic gyár Chardack-Greatbatch 5870-C typusú készülékét, melynek bipolaris elektródáját a v. jugularis externán keresztül a jobb kamrába vezettük (3. ábra). Három esetben pedig az Elema-Schönander gyár EM 139 típusú, intracardialis, katheterelektródás készülékét használtuk (4. ábra).