Orvosi Hetilap, 1969. április (110. évfolyam, 14-17. szám)
1969-04-06 / 14. szám - Gömöri Pál: A vese arterio-venosus összeköttetéseinek functionalis vizsgálata
75«? ORVOSI HETILAP szempontból való kiegészítése volt. Kutyán a vesehilusban futó idegek farádos izgatásával ki tudtuk mutatni, hogy a diuresis, a glomerulus filtratio, a vesén átáramló vérmennyiség csökken és ugyancsak csökken a tubulusok maximális recernáló képessége. Ugyanakkor ki lehetett mutatni, hogy a vesekéreg halvány, a medulla sötétebb lett, és benzidines készítményen bizonyítható volt, hogy a cortex halványsága ischaemiát, a medulla sötétté válása pedig hyperaemiát jelent. Mindezek a vizsgálatok végeredményben — véleményünk szerint — arra utaltak, hogy Trueta-shunt valóban van: kutyán a vese idegeinek farádos izgatására corticalis ischaemia és medullaris hyperaemia jön létre, a vesefunctio romlik, amit legvilágosabban a diuresis, a glomerulus filtratio csökkenése mutatott. Úgy gondoltuk, hogy ezen vizsgálatainkban tulajdonképpen Trueta eredményeit kutyán, más módszerrel tudtuk reprodukálni, ill. vizsgálatainkból a vesefunctio megváltozására is tudtunk adatokat szolgáltatni. Ez azért is fontos volt, mert Truetával és másaival szemben hamarosan az a kifogás merült fel, hogy kísérleteiket csak házinyúlon végezték és talán mindaz, amit találtak, kizárólag a nyúlvesére lehet érvényes. Éppen ezért is tartottuk a mi vizsgálatainkat, amelyek kutyán történtek, fontosnak. Később Daniel és mtsai más specieseken is ki tudták mutatni a Trueta-jelenséget és legutóbb Siegelman és Goldman napjainkban röntgen nephroangiographiás vizsgálatokkal kóros körülmények között emberen is megerősítették a Trueta-jelenséget. A kérdéssel magam akkor kezdtem újra foglalkozni, amikor a shock-vese pathogenesisének kérdését kívántuk tisztázni. Ismeretes, hogy az irodalomban elég nagy vita folyt és folyik ma is arról, hogy vajon a shockvese kialakulásában a veseischaemiának van-e szerepe, vagy nincs. Ezt a kérdést először a hagyományos paraaminohippursav clearance-szel (Cpah) vizsgáltuk és klinikánkon többen is kimutatták, hogy a különböző shockos állapotokban a CpAH-szel mért vesekeringés kifejezetten csökken. Később azonban Selkurt és mtsai, majd Bálint és mtsai sorozatos vizsgálata után kiderült, hogy a vesekeringés direkt mérésével (a vesevéna kanulálása) shockban távolról sem lehet olyan nagy arányú vesekeringés romlást találni, mint ahogy azt a clearance methodikával mások és mi is találtuk. Amikor ezen adatok ismertté váltak, az első elgondolásom az volt, hogy a direkt vesekeringési mérések és a CoAH-szel mért eredmények közötti incongruentiának talán éppen a Truetajelenség, azaz a vesében levő arterio-venosus shuntek megnyílása adhatja a magyarázatát. Ismeretes, hogy a direkt módszerrel, ami akkoriban a vesevéna kanulálásából és a kiáramló vér mennyiségének közvetlen mérésével történt, a vese totális keringését, tehát azt a vérmennyiséget mérjük, amely a vesearterián be- és a vesevénán kiáramlik. Evvel szemben a CpAH-szel azt a vérmennyiséget mérjük, amely a működő veseparenchumán megy át, hiszen — mint ismeretes — a CpAH-nek lényege, hogy a tubulusok a PAH-ot a vérből gyakorlatilag közel teljesen extrahálják. Első pillanatra tehát csábító volt az a gondolat, hogy a direkt mérés és a CpAH között talált incongruentia shuntképződésen, „bypass”-on, tehát a működő veseparenchyma megkerülésén alapszik. Ebből az elgondolásból kiindulva kezdtük el tulajdonképpen a korróziós vizsgálatainkat. Azóta azonban tudjuk, hogy ez a feltevés csak részben volt igaz. Kiderült ugyanis később Bálint és mtsai, valamint saját vizsgálataink során, hogy a Coach shockos állapotokban, a nagyfokú oligária miatt valóban alacsonyabb értékeket ad, aminek oka egyszerűen az, hogy a nagyfokú oliguria következtében a vese a PAH egy részét retineálja, így tehát, mivel a módszer lényege, hogy a vizelettel kiürített PAH mennyiséget hozzuk viszonyba a serum PAH tartalmával, a kapott eredménynek a valódinál kisebbnek kell lennie. Éppen ezért kellett többek között egy, a diuresistől független módszert alkalmazni. Erre akkor a korróziós módszer látszott a legalkalmasabbnak. Korróziós vizsgálataink, amelyeknek célja a vesekeringés tanulmányozása volt, egy, számunkra meglepő eredményre vezettek. A korróziós vizsgálatot Munkácsi PVC-s korróziós módszerével végeztük. Ennek a módszernek előnye más egyéb korróziós eljárással szemben, hogy a PVC-s korróziós készítmény nagyon jól vizsgálható, az anyag rugalmas és így stereomikroszkóp alatt kezelése könnyű. Egy másik, fontos tulajdonsága az eljárásnak, amit külön szeretnék hangsúlyozni, hogy a PVC oldat az alkalmazott koncentrációban olyan viscositással bír, hogy a capillarisokon nem hatol át. Ha tehát a korróziós anyagot a kivett vesén a veseartériába inficiáljuk, és a szokásos módon elvégezzük a korróziós eljárást, akkor a vesében csak az artériák és a glomerulusok telődése látható, a korróziós anyag ugyanis éppen viscositása miatt a vesevénákba nem jut el. Normális körülmények között tehát csak az artériákat és a glomerulusokat látjuk, vénás telődés nincs. Különböző shockos állapotokban, így exsiccosisban, tourniquet, traumás és haemorrhagiás shockban a korróziós készítményeken, amint várható volt, az artériás keringés gócosan vagy diffuse hiányos volt, így tehát megfelelt azon feltevésnek, hogy a shockos vese létrejöttében az ischaemiának szerepe van. De meglepetéssel láttuk, hogy míg normális körülmények között a vesevénákban korróziós anyag soha sincs, a shockos veséken a nagy vénás törzsek is igen jelentősen kitelődtek. Tudva azt, hogy a kontrasztanyag a capillarisokon keresztül nem juthatott el a vénákba, arra a gondolatra kellett jutnunk, hogy a vénás telődés oka csakis arterio-venosus összeköttetések megnyílása lehet. Ezen kísérleteinket többször megismételtük és lényegében mindig erre az eredményre jutottunk. Döntőnek tartottuk azon kísérletsorozatunkat, amelyben az egyik vesét denerváltuk, majd az állaton shockot hoztunk létre és ezután vizsgáltuk mindkét vesét a korróziós készítményen. A denervált oldalon a korróziós készítményen aránylag normális képet kaptunk, míg az innervált oldalon ugyanúgy megtaláltuk a veseischaemiát, a vénák telődését, mint az előző kísérleti csoportban.