Orvosi Hetilap, 1973. május (114. évfolyam, 18-21. szám)
1973-05-13 / 19. szám - Sas Géza: A haemostatikus rendszer szerepe a mesterséges szervek és a transzplantáció alkalmazásában
Orvostovábbképző Intézet, I. Belgyógyászati Tanszék (tanszékvezető: Pálos A. László dr.) A haemostatikus rendszer szerepe a mesterséges szervek és a transzplantáció alkalmazásában Sas Géza dr. Az Orvosi Hetilap újraindulásának 25. évfordulójára, a szerkesztőség felkérésére írt tanulmány. A tudomány fejlődésének egyik jellegzetes rugója az a dialektikus ellentmondás, hogy az ismeretek bővülése egyrészről a tudományágak egyre differenciáltabb szakosodására vezet, míg másrészről a látszólag távol álló kérdések közt teremt közeli kapcsolatot. A speciális — és néha haszontalannak tűnő — ismeretek teszik lehetővé más tudományágakban olykor a lényeges kapcsolatok, törvényszerűségek felismerését és a gyakorlatban való kamatoztatásukat. A haemostasis fő tényezőinek (érfal, thrombocyták, véralvadás) kutatása a haematológiától is egyre jobban különváló önálló disciplinát alkot. A haemostaseologia alapját az a hatalmas fejlődés képezi, amelyet a század elejétől megtettünk. Morawitz 1905-ben állította fel az első, 4 tényezőt feltételező véralvadási sémát és ez idő tájt gondolt Wright (1906) arra, hogy a vérlemezkék a megakaryocyták származékai. Az eltelt egy emberöltő — a vizsgálati módszerek fejlődésének eredményeként — szinte áttekinthetetlen ismeretanyagot szolgáltatott. Információs térképünkön azonban még ma is sok a fehér folt; ezek némelyike látszólag csak a véralvadással foglalkozók számára fontos. A XII (Hageman) faktor hiánya általában nem is okoz vérzékenységet, így aktiválódásának mikéntje első pillanatra lényegtelen részletkérdésnek tűnik. A mesterséges szervek alkalmazása azonban nagyon is gyakorlati jelentőségűvé tette a kontakt aktiváció mechanizmusának megismerését. Tíz évvel ezelőtt az antigén-antitest reakcióknak a véralvadási rendszerre gyakorolt hatása is még inkább csak érdekesnek, mint jelentősnek látszott. A szervátültetések azonban az immunológiai és a haemostatikus systema kapcsolatának vizsgálatát is aktuálissá tették. Testidegen anyagok és a haemostatikus rendszer A mesterséges szervek alkalmazása során került sor olyan anyagok — elsősorban műanyagok — Orvosi Hetilap 1973. 114. évfolyam, 19. szám használatára, melyek a keringő vérrel huzamosabb érintkezésbe kerülnek. A műbillentyűkön kívül az ér-prothesisek, az extracorporealis perfusio, a haemodialysis vetették fel elsősorban annak a szükségességét, hogy behatóbban tanulmányozzuk az idegen anyagoknak a keringő vérre — pontosabban a thrombocytákra és a plasma alvadási rendszerére — gyakorolt hatását. Az implantált anyagok általános kívánalmai mellett (ne oldódjanak, szöveti reakciót ne váltsanak ki, stb.), ugyanis igen fontos, hogy a kérdéses anyag felszínén ne következzék be az áramló vér alvadása, ami a keringés közvetlen akadályozásán kívül, emboliaképződés révén az érpályában egyéb helyeken is zavarokat okozhat (3). Azokban a keringési szakaszokban, melyekben a vér áramlási sebessége nagy, mint például az artéria-prothesisek és a műbillentyűk esetében, a thrombocyta-thrombusok és embóliák okoznak elsősorban nehézségeket, míg a lassú áramlású helyeken (pl. a perfusiós készülék reservoirjában) a fibrinképződés fenyeget. A kérdés a beható tanulmányozás ellenére sem elméleti, sem gyakorlati szempontból nem tekinthető megoldottnak. Ma sem tudjuk, hogy végeredményben hogyan jön létre a véralvadási rendszer ún. kontakt aktiválódása, és nem ismerünk egyetlen olyan implantatióra alkalmas testidegen anyagot sem, amely a vérrel érintkezve, kisebb-nagyobb denaturálódást ne okozna. A felülethatásokat illetően csupán többé-kevésbé valószínű feltevésekre szorítkozhatunk, és az implantatióra használt anyagok sokszor az elméleti megfontolások ellenére alkalmazhatónak bizonyultak. A haemostatikus rendszer kontakt aktivációjával kapcsolatos adatokat az alábbiakban foglalhatjuk össze: Már régóta tudott, hogy a vízzel nem nedvesíthető (hydrophob) felületek gátolják a vér alvadását. Szilikonnal, illetve paraffinnal bevont üvegcsövekben az alvadás jóval lassabban következik be, mint a közönséges üvegcsövekben. A thrombinképződés folyamatát a nagy hydrophil felületet képező kaolinnal, ill. celittel viszont gyorsítani lehet. Mindezek alapján jogosnak látszott a kontakt aktivációért felelős tényező feltételezése, amely akkor nyert klinikai bizonyosságot, amikor megtalálták az első beteget (John Hagemant), akiben a kérdéses tényező hiánya állt fenn. Mai tudásunk szerint a thrombinképződés soklépcsős folyamatának kiindulópontja a XII (Hageman) faktor, amely bizonyos felületi hatásokra a XI faktor aktiválására képes enzymmé (XII ) alakul. Vroman (77) feltételezése szerint a XII faktor aktivációja úgy jön létre, hogy a hydrophil felületen bekövetkező adsorbció következtében a tényező térbeli szerkezete megváltozik, a molekula belsejéből aktív csoportok jutnak a felszínére, amelyek a XI faktor aktiválását létrehozzák. A feltételezéssel igen sok kísérleti adat jól magyarázható, de arra az alapvető kérdésre, hogy miért nem alvad meg a vér az érpályán belül, nem tud megfelelő választ adni. Ha az aktiváció ugyanis csak attól függene, hogy a XII faktor hydrophob vagy hydrophil felülettel kerül érintkezésbe, akkor az intimának vízzel nem nedvesít- 1095 !