Orvosi Hetilap, 1976. október (117. évfolyam, 40-44. szám)
1976-10-03 / 40. szám - Magyar Imre: Az insulinkezelés
Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Magyar Imre dr.) Az insulinkezelés Magyar Imre dr. Amióta a húszas évek elején a biztosan halálra ítélt cukorbetegeket először sikerült insulin injekciójával visszahozni az életbe, az insulin kezelés alapelvei kevéssé változtak. Insulint adunk ma is azoknak a cukorbetegeknek, akiknek endogén insulin nem áll olyan minőségben és mennyiségben rendelkezésére, hogy életük jól fenntartható legyen. Ilyenek a ketoacidosisos vagy kómás betegek, a juvenilis insulinhiányos diabetesben szenvedő betegek és az orális antidiabetikumokkal eleve vagy a kezelés bizonyos ideje után nem vagy nem kielégítően beállítható idősebb betegek. Általános szokás továbbá insulint adni heveny megbetegedés, műtét, terhesség, szülés folyamán, valamint az ún. késői szövődményekben, retinopathiában, Kimmelstiel—Wilson-syndromában, polyneuritisben. Ilyenkor azonban az insulin adagolásának indikációját mindig a cukoranyagcsere állapota szabja meg és nem helyes, ha gondolkodás nélkül szkémaszerűen mindenképpen insulint adunk. Magam a harmincas évek elejének cukorbetegeire visszaemlékezve határozottan állíthatom, hogy 20—30 egységnél több insulint krónikusan kezelt cukorbetegnek csak igen kivételesen adtunk és az elhúzódó insulinok megjelenése után (1936) is csak igen kivételes esetben növekedett a napi insulin-mennyiség átlaga 40—50 egység fölé, vagyis legfeljebb annak az insulin-mennyiségnek felelt meg, melyre valakinek a pancreas egészének eltávolítása után van szüksége. Annak, hogy nálunk a cukorbetegek igen gyakran kapnak e mennyiségnél lényegesen több insulint, legalább két oka van. Az egyik az, hogy a hazánkban több mint ötven év óta használt insulin többfajta pancreasból készül. Különösen az igen elterjedt és nem is mindig teljesen megbízható zink-protamin-insulin olyan anyag, mely kevéssé tisztított. Ez is többfajta állat pancreasából származik, erősen antigen, sőt, minthogy immunológiailag aktív, de biológiailag hatástalan proinsulin-tartalma nagy és glucagon-tartalma is nagyobb egyéb insulinokénál, hatásossága változó. A ma már jól mérhető insulinellenanyagok, melyeknek keletkezését és felszaporodását különösen a tartós hatású insulin váltja ki — még ha nem is okoznak insulinresistentiát — mindenképpen növelik az insulin-szükségletet. Ennél fontosabb tényező azonban a másik: az, hogy tapasztalatom szerint orvosaink igen könnyen hajlanak az insulin-adag növelésére. A klinikánkra a diabetes felbomlott egyensúlya miatt bekerülő cukorbetegek legnagyobb részének kezelését ma az insulin-adag lényeges csökkentésével kezdjük és nem egy betegünk távozik a klinikáról fele annyi insulinnal mint amennyivel érkezett. Ebben igen nagy szerepe van a hosszú évek óta ismert, számtalanszor ismertetett, de mégsem eléggé tekintetbe vett Somogyi-effektusnak. Talán nem csökkenti tudományos ülésszakunk nívóját, ha mint annyiszor, ezúttal is kitérek ennek a jelenségnek gyakorlati fontosságára. Az insulinnal kezelt cukorbeteg vércukra a nap vagy az éjszaka folyamán nemegyszer hypoglykaemiás értékre esik anélkül, hogy ezt a beteg észrevenné. Néha gyengeséget érez, fejfájásról panaszkodik, reggel fejfájással ébred vagy csak kedvetlen, máskor semmi panasza nincs. E latens hypoglykaemia azonban olyan kompenzációs mechanismusokat indít el, melyek következtében — ha csak átmenetileg is — csökken a cukor-tolerantia, nő a vér cukortartalma és néha hatalmas glucosuria alakul ki, melynek váratlansága azt a gondolatot kelti, hogy a beteg diétájában bűnözött. Az éjszakai latens hypoglykaemia után a reggeli vércukor meglepően magas. Minthogy ma a gyakorlatban általában reggeli élemi értéket határoznak meg, az orvos, ezt az értéket látva, és nem lévén kellően tájékozott, elrendeli az insulin-adag növelését. Növelt insulin, még nagyobb hypoglykaemia, még nagyobb ellen-regulatio, még magasabb vércukor! Adjunk még 4 vagy 8 egységgel többet! Circulus vitiosus keletkezik, mely a beteg számára cseppet sem közömbös, hiszen a vércukor ingadozásainak akár bizonyos contrainsularis hormonok elválasztását fokozó szerepe, akár a késői szövődmények előidézésében játszott szerepe egyre inkább előtérbe kerül. Az insulin-adag csökkentése paradox módon csökkenti a vércukrot és csökkenti a glukosuriát. E Somogyi-effektus az oka azoknak az eseteknek, amelyekben — szinte szabályosan — minden második vagy harmadik nap hirtelen megnövekszik a vizelet cukortartalma és a vércukor is nagy. A cukorbeteget ,,labilisának gondoljuk, holott csak mi tesszük labilissá. Semmiképpen sem érhetjük be olyan betegen, aki insulint kap, a reggeli vércukor meghatározásával, sőt állíthatjuk, hogy ez a reggeli vércukorérték inkább zavart okoz mint felvilágosítást nyújt. Ha a reggeli éhomi vércukor helyett az insulin beadása után és étkezés után bizonyos idővel, pl. két órával határozzuk meg a vércukrot, lényegesen jobban megismerhetjük a cukoranyagcsere helyzetét. Nem tudjuk áttörni azt az évtizedek óta meghonosodott szokást, hogy a vércukor meghatározása óhomra és insulin-adás előtt történik, még akkor is, ha a beteg ezáltal kilendül megszokott napi ritmusából, hiszen később jut reggelihez és később kapja meg reggeli insulinadagját. Az éhemi vércukor számunkra csak olyan cukorbetegen mond valamit, aki csak diétát tart vagy legfeljebb tablettát szed. Minden egyéb esetben a napi profil az irányadó. Ennek segítségével. A Magyar Diabetes Társaság III. kongresszusán 1976. VI. 4-én Debrecenben elhangzott referátum. Orvosi Hetilap 1976. 117. évfolyam, 40. szám 1* 2415