Orvosi Hetilap, 1976. október (117. évfolyam, 40-44. szám)

1976-10-03 / 40. szám - Magyar Imre: Az insulinkezelés

Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Magyar Imre dr.) Az insulinkezelés Magya­r Imre dr. Amióta a húszas évek elején a biztosan halálra ítélt cukorbetegeket először sikerült insulin injek­ciójával visszahozni az életbe, az insulin kezelés alapelvei kevéssé változtak. Insulint adunk ma is azoknak a cukorbetegeknek, akiknek endogén in­sulin nem áll olyan minőségben és mennyiségben rendelkezésére, hogy életük jól fenntartható le­gyen. Ilyenek a ketoacidosisos vagy kómás bete­gek, a juvenilis insulinhiányos diabetesben szen­vedő betegek és az orális antidiabetikumokkal ele­ve vagy a kezelés bizonyos ideje után nem vagy nem kielégítően beállítható idősebb betegek. Álta­lános szokás továbbá insulint adni heveny meg­betegedés, műtét, terhesség, szülés folyamán, va­lamint az ún. késői szövődményekben, retinopa­­thiában, Kimmelstiel—Wilson-syndromában, poly­­neuritisben. Ilyenkor azonban az insulin adagolá­sának indikációját mindig a cukoranyagcsere ál­lapota szabja meg és nem helyes, ha gondolkodás nélkül szkémaszerűen mindenképpen insulint adunk. Magam a harmincas évek elejének cukorbete­geire visszaemlékezve határozottan állíthatom, hogy 20—30 egységnél több insulint krónikusan kezelt cukorbetegnek csak igen kivételesen adtunk és az elhúzódó insulinok megjelenése után (1936) is csak igen kivételes esetben növekedett a napi insulin-mennyiség átlaga 40—50 egység fölé, vagy­is legfeljebb annak az insulin-mennyiségnek felelt meg, melyre valakinek a pancreas egészének el­távolítása után van szüksége. Annak, hogy nálunk a cukorbetegek igen gyakran kapnak e mennyi­ségnél lényegesen több insulint, legalább két oka van. Az egyik az, hogy a hazánkban több mint ötven év óta használt insulin többfajta pancreas­­ból készül. Különösen az igen elterjedt és nem is mindig teljesen megbízható zink-protamin-insulin olyan anyag, mely kevéssé tisztított. Ez is több­fajta állat pancreasából származik, erősen antigen, sőt, minthogy immunológiailag aktív, de biológiai­lag hatástalan proinsulin-tartalma nagy és­­ gluca­­gon-tartalma is nagyobb egyéb insulinokénál, ha­tásossága változó. A ma már jól mérhető insulin­­ellenanyagok, melyeknek keletkezését és felszapo­rodását különösen a tartós hatású insulin váltja ki — még ha nem is okoznak insulinresistentiát — mindenképpen növelik az insulin-szükségletet. En­nél fontosabb tényező azonban a másik: az, hogy tapasztalatom szerint orvosaink igen könnyen haj­lanak az insulin-adag növelésére. A klinikánkra a diabetes felbomlott egyensúlya miatt bekerülő cukorbetegek legnagyobb részének kezelését ma az insulin-adag lényeges csökkentésével kezdjük és nem egy betegünk távozik a klinikáról fele annyi insulinnal mint amennyivel érkezett. Ebben igen nagy szerepe van a hosszú évek óta ismert, számtalanszor ismertetett, de még­sem eléggé te­kintetbe vett Somogyi-effektusnak. Talán nem csökkenti tudományos ülésszakunk nívóját, ha mint annyiszor, ezúttal is kitérek ennek a jelen­ségnek gyakorlati fontosságára. Az insulinnal kezelt cukorbeteg vércukra a nap vagy az éjszaka folyamán nemegyszer hypo­­glykaemiás értékre esik anélkül, hogy ezt a beteg észrevenné. Néha gyengeséget érez, fejfájásról pa­naszkodik, reggel fejfájással ébred vagy csak ked­vetlen, máskor semmi panasza nincs. E latens hy­­poglykaemia azonban olyan kompenzációs mecha­­nismusokat indít el, melyek következtében — ha csak átmenetileg is — csökken a cukor-tolerantia, nő a vér cukortartalma és néha hatalmas glucos­uria alakul ki, melynek váratlansága azt a gondo­latot kelti, hogy a beteg diétájában bűnözött. Az éjszakai latens hypoglykaemia után a reggeli vér­cukor meglepően magas. Minthogy ma a gyakor­latban általában reggeli élemi értéket határoznak meg, az orvos, ezt az értéket látva, és nem lévén kellően tájékozott, elrendeli az insulin-adag növe­lését. Növelt insulin, még nagyobb hypoglyk­aemia, még nagyobb ellen-regulatio, még maga­sabb vércukor! Adjunk még 4 vagy 8 egységgel többet! Circulus vitiosus keletkezik, mely a beteg számára cseppet sem közömbös, hiszen a vércukor ingadozásainak akár bizonyos contrainsularis hor­monok elválasztását fokozó szerepe, akár a késői szövődmények előidézésében játszott szerepe egy­re inkább előtérbe kerül. Az insulin-adag csök­kentése paradox módon csökkenti a vércukrot és csökkenti a glukosuriát. E Somogyi-effektus az oka azoknak az eseteknek, amelyekben — szinte szabályosan — minden második vagy harmadik nap hirtelen megnövekszik a vizelet cukortartal­ma és a vércukor is nagy. A cukorbeteget ,,labi­lisának gondoljuk, holott csak mi tesszük labi­lissá. Semmiképpen sem érhetjük be olyan betegen, aki insulint kap, a reggeli vércukor meghatározá­sával, sőt állíthatjuk, hogy ez a reggeli vércukor­­érték inkább zavart okoz mint felvilágosítást nyújt. Ha a reggeli éhomi vércukor helyett az in­sulin beadása után és étkezés után bizonyos idő­vel, pl. két órával határozzuk meg a vércukrot, lényegesen jobban megismerhetjük a cukoranyag­csere helyzetét. Nem tudjuk áttörni azt az évtize­dek óta meghonosodott szokást, hogy a vércukor meghatározása óhomra és insulin-adás előtt törté­nik, még akkor is, ha a beteg ezáltal kilendül megszokott napi ritmusából, hiszen később jut reggelihez és később kapja meg reggeli insulin­­adagját. Az éhemi vércukor számunkra csak olyan cukorbetegen mond valamit, aki csak diétát tart vagy legfeljebb tablettát szed. Minden egyéb eset­ben a napi profil az irányadó. Ennek segítségével. A Magyar Diabetes Társaság III. kongresszusán 1976. VI. 4-én Debrecenben elhangzott referátum. Orvosi Hetilap 1976. 117. évfolyam, 40. szám 1* 2415

Next