Orvosi Hetilap, 1986. szeptember (127. évfolyam, 36-39. szám)
1986-09-07 / 36. szám - Sólyom János - Cholnoky Péter - Dörr, Helmuth - Knorr, Dietrich - Nagy Edit - Varga Ibolya - Glaz Edit: A steroid-11-béta-hydroxylase defektus diagnosztikája
szervekkel született. A prezentációs tünet 2 éves korban macrogenitosomia volt. Ekkor adrenogenitalis syndroma diagnózisát állították fel, s ezért glukokortikoid kezelést kezdtek nála. Négyhónapos kezelés után — felülbírálva az első diagnózist — valódi pubertas praecox-nak tartva a betegséget a glukokortikoid szedését abbahagyatták a gyermekkel. 6 éves korában került ismét vizsgálatra, amikor testvére született átmeneti külső nemiszervekkel (lásd az 1. esetet). Ekkor izmos megjelenésű, magas fiút láttunk, nagy penissel és dús pubes-szőrzettel. Magasságkora 10,5 év, csontkora 13,5 év volt ekkor. Vérnyomása 140-150/90 Hgmm, se-Na-ja 142-148 mmol/1, se-K-ja 2,8-2,9 mmol/1 volt. Plazma renin aktivitás: 0,1 ng/ml/h. Vizelet 17-ketoszteroid ürítés: 11 mg/nap, ezen belül a 11-oxi/tl-dezoxi-ketoszteroidok hányadosa 0,13 volt. A vizelet szteroidok gázkromatográfiás analízise extrém magas tetrahidro-11- dezoxikortizol ürítést mutatott (55,7 mg/nap). A szérum szteroidok vizsgálata során kiugróan magas 11- dezoxikortizol koncentrációt találtunk: 22,7 ,mg/dl (lásd az 1. táblázatot), ami dexamethason-szuppreszsziós próba során 0,65 mg/dl-re csökkent. Ezután tartós glukokortikoid kezelést kezdtünk 18 mg/nap Adreson orális adagolásával. A 6,5 éves korában végzett ellenőrzés során elégtelen szuppressziót találtunk (vérnyomás 130/90 Hgmm, se-K 3,7 mmol/l, vizelet-17-ketoszteroid 5,1 mg/nap, sell-dezoxikortizol 13,6 /mg/dl). Ezért Adreson adagját 37 mg/nap ra emeltük. 8 éves korában 144 cm magas, epifizis-sugár záródóban. Vérnyomása, elektrolit értékei normálisak. 3 eset: N. I. (1971.10.06) normális fiú külső nemiszervekkel született. Betegségének prezentációs tünete 3 éves korban a testhossz és a penis gyors növekedése volt. 5 éves korában szeméremszőrzete fejlett, heréi kicsik, hosszkora 9,5 év, csontkora 12,4 év. Vérnyomása 130 85 Hgmm, vizelet-17-ketoszteroid 6,3 mg/nap, vizelet-pregnantriol 0,4 mg/nap. Adrenogenitalis syndroma diagnózissal glukokortikoid kezelésben részesült 8,5 éves koráig. Ekkor a szülő önkényesen abbahagyta a kezelést. 12 éves korában a herék megnagyobbodása észlelhető. 13 éves korában külső nemiszervei felnőtt férfinak felelnek meg, epifizis fugái záródtak, testhossza 169 cm, izmos testalkatú (versenyszerűen birkózik) Vérnyomása 140/80 Hgmm, se-Na 138 mmol/1, se-K 3,8 mmol/1 volt. Vizelet 17-ketoszteroid ürítés 35 mg nap, ezen belül a tl-oxi/tl-dezoxi-17-ketoszteroidok hányadosa 0,12 volt. A vizelet szteroidok gázkromatográfiás analízise magas tetrahidro-ll-dezoxikortizol ürítést mutatott (11,3 mg/nap). A szérum szteroidok értékeiből kiemelendő az extrém magas 11- dezoxikortizol koncentráció: 18,8 ,5/g/dl (lásd az 1. táblázatot), ami dexamethason-szuppressziós próba során 0.4 ugl dl-re csökkent. Jelenleg 3X25 mg Adresont szed naponta folyamatosan glukokortikoid szuppressziós kezelésként. 21-hydroxylase-defektusos betegek, összehasonlításként feldolgoztak 10 olyan gyermek szteroid érték 1. táblázat A szérum 17-hidroxiprogeszteron (17-OHP) és 11 -dezoxikortizol (S) koncentrációja 1—14 éves, egészséges gyermekekben és congenitalis adrenalis hyperplasiában kell, akiknél 21-hydroxylase defektust azonosítottunk. Ezek életkora 1 és 13 év között volt, és mindegyik az ún. egyszerű virilizáló (nem sóvesztő) formába volt sorolható. II. Vizsgálati módszerek: A szérum-minták szteroid koncentrációjának mérése radioimmunoassay-vel történt. A dehidroepiandroszteron-szulfát (DHA-S), a tesztoszteron (T) és a 17-alfahidroxiprogeszteron (17- OHP) meghatározása kromatográfiás szeparálás nélkül zajlott (II. Gyermekklinika). A 11-dezoxikortizol (S) meghatározása papírkromatográfiás elválasztás után történt (Semmelweis OTE II. Belklinika). A progeszteron (P), a dezoxikortikoszteron (DOC), a kortikoszteron (B), az aldoszteron és a kortizol (F) meghatározása oszlopkromatográfiás elválasztás után történt (München). A vizelet ketoszteroid frakciók meghatározása papírkromatográfiás elválasztás után történt (Dr. Fehér T., Semmelweis SOTE I. Belklinika). A vizelet tetrahidro-ll-dezoxikortizol (THS) és pregnantriói (PT) tartalmának meghatározása kapillár gázkromatográfiás módszerrel történt (Dr. Homoki J., Ulmi Egyetem Gyermekklinikája). Szérum szteroid szintek 11-beta-hydroxylase defektusban. A szteroid-bioszintézisnek közvetlenül az enzimblokk előtt levő köztitermékei, a 11- dezoxikortizol és a 11-dezoxikortikoszteron 130-230 ill. 50-130-szoros emelkedést mutattak betegeink szérum mintáiban az egészségesek átlagértékeihez képest. A blokk előtti korábbi köztitermékekben (progeszteron, 17-hidroxiprogeszteron), ill. a gyermekekben főleg a zóna reticularis sejtjei által termelt szteroidokban (dehidroepiandroszteron-szulfát és tesztoszteron) 5-50-szeres emelkedést észleltünk. A blokk utáni szteroidok (kortikoszteron és kortizol) szintjét a normális tartományban ill. az alatt találtuk. A szérum szteroid koncentrációk abszolút értékét 11-beta-hydroxylase defektusos betegeinkben — és összehasonlításként 21-hydroxylase defektusos betegeinkben — az 1. ábrán és az 1. táblázatban tüntettük fel. A 10 gg/dl feletti szérum 11- dezoxikortizol szint mindhárom betegünknél egyértelműen igazolta a 11-beta-hydroxylase defektust. Amíg a 21-hydroxylase defektus klasszikus formáira egyértelműen diagnosztikus értékű a szérum 17-hidroxiprogeszteron 300 nmol/l (= 100 ng/ml) feletti koncentrációja, addig mérsékelten emelkedett, 10 és 300 nmol/l (= 3-100 ng/ml) közti szérum 17-OHP szintet mértünk mind 11-betahydroxylase defektusos betegeinkben, mind néhány 21-hydroxylase defektusos betegben, akiknél egyszerű virilizáló formát ill. későn manifesztálódó formát diagnosztizáltunk (utóbbiak értékei nem is szerepelnek az ábrán ill. a táblázatban). A szérum aldoszteron koncentrációt 11-bet’ hydroxylase defektusos eseteinkben szubnormálisnak találtuk, 21-hydroxylase defektusban ez az érték a normál tartomány alsó határa körül volt. Vizelet szteroid ürítés 11-beta-hydroxylase defektusban. Második és harmadik betegünknél jutottunk tartós kezelési szünetben vizelet-mintákhoz. Az 5 ill. 6 éves korban mért össz 17-ketaszteroid ürítés kórosan fokozott volt (nagyobb mint 10 mgnlap). A 17-ketoszteroid frakciók vizsgálatakor kimutathatók voltak a ll-oxi-17-ketoszteroidok is, de a 11-oxi/ll-dezoxi hányados alacsony volt (0,12 Vizsgálati eredmények egészséges 21-OHd 11-beta-OHd átlag (szélső értékek) egyedi értékek 17-OHP 0,3 220 70 ng/ml (0,2—1,0) (40—630) 19 n = 104 S /ng/dl 0,10 0,12 13,6 (0,03—0,20) (0,06—0,25) 22,7 n = 7 18,8 szteroid koncentrációk átszámítása Sl mértékegységre: 1 ng/ml = 3 nmol/l, 1 ,ng/dl = 30 nmol/l