Orvosi Hetilap, 1987. március (128. évfolyam, 9-13. szám)
1987-03-01 / 9. szám - Hőgye Márta - Móczó István - Forster Tamás - Édes István - Béres Imre - Szabó Éva - Tószegi Anna - Gaál Tibor - Kovács Gábor - Csanády Miklós: Szívizom biopsiával igazolt "autoimmun myocarditisek" immunosuppresszív kezelésében szerzett tapasztalataink
A cardiomyopathia a szívizom elsődleges megbetegedése, amely nem ischaemiás, nem hypertonias, nem congenitalis, nem valvularis, nem pericardialis okból alakul ki. A diagnózis elsősorban kizárásos alapon állítható fel. A pathofiziológiai eltéréseket véve alapul az elfogadott felosztás szerint congestiv, hypertrophiás és restrictiv formákat lehet megkülönböztetni (13, 47). A congestiv cardiomyopathia (COCM) aetiológiai és pathogenetikai szempontból még meglehetősen tisztázatlan csoportja a myocardium betegségeknek. Az endomyocardialis biopsia bevezetésével (3, 10, 11, 20, 25, 33, 36, 37, 43) lehetőség nyílik histopathológiai, immunhistológiai vizsgálatok elvégzésére és különböző kóroki, így immunpathológiai folyamatok, myocarditisek felderítésére is (7, 8, 15, 16,18, 49). Felmerül az a lehetőség is, hogy azokban az esetekben, ahol kóros immunmechanizmus mutatható ki, az immunosuppressiv terápia hasznos lehet az amúgy fatális prognózisú betegség befolyásolásában. Az irodalmi adatok szerint (6, 26, 32, 40, 42) sem egységes még ez a kérdés. Több szerzőcsoport közlése szerint ez a kezelés reményteljes (6, 26, 32, 40), de az immunsuppressió helye még nem egyértelműen tisztázott a COCM terápiájában. Magunk is megpróbáltunk tapasztalatot szerezni saját beteganyagunk kezelése kapcsán, s eddigi tapasztalatainkról jelen dolgozatunkban számolunk be. Beteganyag, módszerek A Szegedi OTE II. Belgyógyászati Klinika kardiológiai osztályán 1980 óta végzünk rendszeresen endomyocardialis biopsiát diagnosztikus célból az önálló Szívsebészeti Osztály haemodynamikai laboratóriumában. Eddig 35 congestiv cardiomyopathiában szenvedő betegnél végeztünk biopsiát és ebből az első 29 betegünk adatait dolgoztuk fel. Minden esetben jobb és bal szívfél kathéterezés történt Seldinger technikával, majd kétirányú (RAO 30° és oldal irányú) bal kamrai angiocardiographia, illetve Judkins szerint selectiv jobb és bal coronarographia Cardoscop-A Siemens készülékkel. A bal kamra functio vizsgálata során a RAO 30° síkú bal kamrai angiocardiogrammokból végdiastolés, végsystoles volumeneket és ejectios fractiot számoltunk, és a bal kamrai végdiastolés nyomást regisztráltuk. A kathéterezéssel egyidőben a vena femoralison át felvezetett Kings’ bioptommal, vagy transjugularisan honno bioptommal 4-5 szövetmintát vettünk a jobb kamrából (csúcs, septum), melyekből histopathológiai és immunhistológiai vizsgálatokat végeztünk. A biopsiával nyert anyag egy részét 10%os formatinba helyeztük a fénymikroszkópos, más részét glutáraldehydbe az elektronmikroszkópos vizsgálatokhoz, míg a másik részét azonnal mélyhűtöttük az immunfluorescens feldolgozáshoz. Minden esetben rutin fény és elektronmikroszkópos, illetve direkt immunfluorescens vizsgálat történt a myocardium darabkákból. A standard direkt immunfluorescens (DIF) módszert (5) használtuk az immunpathológiai folyamatok vizsgálatához. A betegek szívizombiopsiás anyagának nativ kryostátos metszeteit a Humán Oltóanyag Termelő Vállalat FITC-vel jelölt antihumán-IgG, IgA, IgM és C3 conjugátumaival kezeltük (hígítás 1 : 30x). Ezzel egyidőben a betegek savóját is vizsgáltuk, melyekben keringő antitesteket kerestünk standard indirekt immunfluorescens (IIF) módszerrel. Ehhez substratum-Haemodynamikai paraméterek EDV = end-diastolic volume ESV = end-systolic volume BKvd = bal kamrai végdiastolés nyomás BP v. PC = bal pitvari vagy pulmonális capillaris nyomás AP = artéria pulmonális nyomás PT = perctérfogat PTI = perctérfogat indexként patkány parenchymás szervek fagyasztott natív metszetét (gyomor fundus, pajzsmirigy, máj, thymus, szívizom, vázizom) használták, 1 : 32-től 1 : 64 közötti savóhígítást alkalmazva. A detektáláshoz Leitz—Orthoplan fluorescens mikroszkópot, a fényképezéshez Orthomat automatikus fotoberendezést, valamint 27 din (Forte) fekete-fehér napfény filmeket alkalmaztunk, s itt is a Humán Oltóanyag Termelő Vállalat FITC-vel jelölt immunsavóit használtuk. Minden esetben vizsgáltuk a betegeknél az egyéb konvencionális gyulladásra és autoellenanyag képzésre utaló adatokat (vörösvértest-süllyedés, vérkép, szérum összfehérje és fractiói, antinukleáris faktor, LE-sejt jelenség, latex stb.) is, valamint minden betegnél az antistreptolysin titert is meghatároztuk. Vírus etiológiát nem vizsgáltunk. A betegeknél HLA tipizálást is végeztünk minden esetben, azonban ezt bővebben jelenleg nem tárgyaljuk. A haemodynamikai és histológiai vizsgálatokkal egyidőben minden betegnél M- mód, ill. 2 dimenziós echocardiographia történt Smith—Kline Ekoline 20-A, ill. 30 echocardiograph-fal és 2 dimenziós Ekosector-10 készülékkel standard felvételi technikával (14,35). Az echocardiogrammokat analizáltuk (végsgstelés, végdrastolés átmérőt, bal pitvart, aorta átmérőt mértünk), ill. az ezekből számítható non-invazív, bal kamra funkciót jelző paramétereket: lineáris és globális ejectios fractiót kalkuláltunk. A bal kamrai ejectios fractiót nemcsak a bal kamrai angiocardiogrammból és echocardiogrammokból számítottuk ki, hanem radioizotópos ventriculographia segítségével is meghatároztuk. A radioizotópos ventriculographia (RIVE) során anpirofoszfátos előkezelés után 99 Tc-mal jelöltük a wt-ket In vivo (28). Equilibrium állapotban MB 9100 típusú gamma kamerához kapcsolt MB 9101 kisszámítógépes adatfeldolgozó rendszerrel 30°-os jobb elülső félferde irányból (15°-os kaudális döntéssel) végeztünk adatgyűjtést, ill. számításokat. A betegek szisztematikus vizsgálatához, kezeléséhez és követéséhez módszertani protokollt dolgoztunk ki, amelyet a nagy egyéni variabilitások miatt nem lehetett szorosan, sémaszerűen alkalmazni, inkább nagyvonalakban képeztek keretet. 1. Congestiv cardiomyopathia diagnosztizálása: [Goodwin szerint (13) illetve a WHO (47) kritériumok alapján.) non-invasive + invasive — anamnesis (NYHA st.) (haemodynamikai vizsgálat:) — fizikális vizsgálat — BK-i angiocardiographia, — kétirányú szívfelvétel — coronarographia + mrtg — szívizombiopszia (rK-1) — echocardiographia (M-mód + 2DE) 1 — radioizotópos ventriculogia- szövettani vizsgálat phia (EF) 1 ) 1 fény- immun- elektronmik- fluor. mikroszk. (DIF) roszk. 2. Az immunológiáikig pozitív 11 esetnél a hagyományos kezelés mellett immunosuppressiv terápiát kezdtünk. Általában naponta 100 mg Azathioprint (Imuran) és 40 mg Prednisolont adtunk p.és az első 3 héten, majd másnaponta 100 mg Imurán adására tértünk át. A Prednisolon adagját csökkenteni kezdtük úgy, hogy egyik nap maradt a 40 mg, másik nap 5 mg-onként csökkentve a második 3 hetes periódus végére 0 mg lett (két napos ritmus). Amennyiben a beteg állapota javult, fokozatosan, lassan tovább csökkentettük a gyógyszeradagokat, és 50 mg/2 nap Imuránt és 30 mg/2 nap Prednisolont tekintettünk tartós dózisnak és ezt tovább adtuk, otthonra is így javasoltuk. A betegeket többször visszarendeltük klinikai felvételre. Ha a beteg állapota még tovább javult, és kontroll szívizom biopsiával ellenőrizve a szövettani képben az immundepositumok eltűntek, a gyógyszereket elhagytuk. Ha a beteg állapota lényeges változást nem mutatott, akkor is újabb biopsiát végeztünk, és ha a szövettani képben látott immundepositumok változatlanok voltak, vagy csak minimálisan csökkentek, tovább adtuk a gyógyszereket (50 mg/2 nap Imuran és 30 mg/2 nap Prednisolon). Ha az állapot romlott és a kontroll biopsiás leletben az immundepositumok mennyisége változatlanul sok volt, úgy mint a kezelés előtti kiindulási képben — Endoxan—Prednisolon kombinációra tértünk át. Az első héten 200 mg/die Endoxánt adtunk i.v., utána ugyanezt a dózist p.os 3 hétig, majd másnaponta 200 mg-ot