Orvosi Hetilap, 1993. május (134. évfolyam, 18-22. szám)
1993-05-16 / 20. szám - Süle Tamás: Erzsébet királyné emléke orvosi vonatkozású érmeken
Minimális számú visszamaradt kóros sejt kimutatása Philadelphia chromosoma pozitív chronicus myeloid leukaemiában interferon-therapia után polymerase láncreakcióval. Ming-Sheng Lee és másai (Haemopathol. Program, Div., Laborat. Med., Cop of Haematol., Univ Texas, Houston, USA), Blood, 1992, 79, 1920. Chromyeloid leukaemiában (CML) bármilyen chemotherapia képtelen a Phychromosoma pótsejtek teljes elpusztítására. Sikeresebb a csontvelő-transzplantáció és az interferon-therapia, de relapszus és progresszió a reziduális sejtekből itt is akármikor bekövetkezhet. A polymerase láncreakció (PCR) olyan szenzitív és specifikus módszer, mellyel akár 1 kóros sejt is felismerhetővé válik 100000 normális közül. Ennek klinikai és biológiai értékét eddig nem méltányolták kellőképpen, ezért a szerzők 29 Phopóz, beteg 40 vérének a vizsgálata alapján alkottak véleményt használhatóságáról, hangsúlyozva prognosztikai jelentőségét. Kivétel nélkül minden esetben találtak Ph’ póz. sejteket, amiből kiderült, hogy a betegséget teljesen nem gyógyították meg. Az egyes esetek a vizsgált vérek alapján elemezve 22-nél a remissio 12 hónapnál rövidebb volt, 12-nél 12—24 hónap közötti, míg a többiben még ennél is hosszabb ideig tartott. A 29 beteg közül klinikai-haematológiai relapszust 7-nél tudtak kimutatni, a többiben nem. Egy esetben a betegség 49 hónap elteltével extramedullárisan manifesztálódott. A komplett klinikai és cytologiai remissio átlagosan 13 hónapig tartott (4—36 hónap), amiből az a következtetés vonható le, hogy a pózreakció és a relapsus között nincs mindig párhuzam. Mindenképpen lényeges prognosztikai jel, ami arra utal, hogy az alapbetegség nem gyógyult meg. Fontos lenne a reziduális Phypózsejtek proliferációs potenciáljának az ismerete, amiből a relapszus közeli vagy távoli időpontját meg lehetne becsülni. A PCR-t csontvelő-transzplantáció után is felhasználták a várható prognózisra, de itt az eredmények nem egybehangzóak, mivel a reziduális Phopóz sejtek ellenére a betegek egy része még 5—8 év múlva is panasz- és tünetmentes volt, jóllehet ennek az ellenkezője is előfordult. A differencia a különböző módszerek számlájára írható. Még túl rövid a megfigyelés ideje ahhoz, hogy prognosztikai értékét pontosan meg lehessen ítélni és természetesen kérdések is maradnak. A Phochromosoma negatív esetek remissziója mennyire tartós és a pótsejtek mindenkinél relapszust váltanak ki? Erre a választ csak hosszabb idő múlva kapjuk meg. [Ref.: A Phochromosoma negativitás nem zárja ki a relapszust, mivel a leukaemiás sejtek nemcsak a vérben és a csontvelőben, hanem az extramedullaris szervekben is visszamaradhatnak.] Bán András dr. Súlyos tetraparesis, mint a chronicus lymphoid leukaemia első megnyilvánulása. Gunsilius, E. és mtsai (Abt. Inner. Med. Univ. Kiin., und Neurol. Kiin., Ulm, Németország), Dtsch. med. Wschr., 1992, 117, 1359. Az alacsony malignitású non-Hodgkinlymphomáknak az idegrendszeri szövődményei a betegek életkilátásait lényegesen rontják, ami infiltráció vagy kompresszió következménye, de okozhatja paraneoplasiás folyamat is. A szerzők egy 76 éves nő kóresetét ismertetik, aki a típusú diabetes mellitustól eltekintve egészséges volt. Járási bizonytalanság, mk. alsó végtag petyhüdt paraparesise miatt utaltak neurológiai klinikára, ahol először infekciós neuropathia (neurotrop vírus inf.), tumor, az egyik art. spinalis elzáródása, encephalitis diss. és Guillaine Barrésy. vetődött fel. A máj és a lép nem volt nagyobb, a nyirokcsomók nem voltak tapinthatók. A vérkép sem volt jellemző: frs. 10 400//s, a kenetben 52 %-os lymphocytosis. Negatívak voltak a kiegészítő radiológiai vizsgálatok is, sem a hasi sem a mellkasi nyirokcsomók nem voltak nagyobbak. A beteg panaszai súlyosbodtak, a leletek demyelinisatiós axonfolyamatra utaltak. Ekkor újabb vérképvizsgálatra került sor, melyet haematológus végzett, aki a vérképben normálisnak tűnő, szélesplasmájú lymphocytákat talált 17 400/d-es fvs. szám mellett. Csontvelőpunkcióval egyértelműen igazolódott, hogy diffúz lymphocytás infiltrációról, azaz chr. lymphoid leukaemiáról van szó. A folyamat progrediált és komplett tetraparesis alakult ki. A kezdeti prednisolon-therapia plasmapheresissel kiegészítve eredménytelen volt; tulajdonképpen csak ezután vetődött fel a CLL-el kapcsolatos parancoplastikus sy. gondolata. Chlorambucil + prednisolon adása után 19 nappal a beteg állapota fokozatosan javult és 8 ciklus után a fvs. szám normalizálódott, a periph. lymphocyták aránya pedig 29%-ra csökkent. A beteg panaszai továbbra is csökkentek, majd teljesen megszűntek; egy éve teljesen panasz- és tünetmentes. A non-Hodgkin-lymphomák közül elsősorban a közepes és nagy malignitású formák hajlamosítanak idegrendszeri szövődményekre, az alacsony malignitásúaknál ez meglehetősen ritka, mindössze egyes közlemények utalnak rá (pl. Richter sg.). Kórbonctani adatok szerint az agy és a meninxek kb. 10%-ban érintettek, de ezek alig okoztak panaszokat. Még kevésbé ismert periph. idegrendszeri folyamat, ami mint primer tünet eddig nem is volt ismert. Ez betegüknél polyradiculitishoz hasonló tüneteket váltott ki, ami végül petyhüdt, inkomplett tetraparesisben csúcsosodott. A lymphoma direkt hatása nem volt valószínű, mivel a citoreduktív therapia prompt eredménye elsősorban a paraneoplasiás sensomotorikus polyneuropathia vagy polyneuritis eredetet veti fel. Differenciáldiagnosztikailag az érintett ideg biopsziás vizsgálata jöhetne szóba. Az eset azért tanulságos, mert idős emberek bizonytalan anamnézisű periph. neuropathiáinál non- Hodgkin lymphomákra is kell gondolni. Bán András: Infekciós cytokinek hatása a hypoxiaindukált erythropoetin termelésre. Faquin, W. C., Schneider, T. J. Goldberg, M. A. (Hcmatol. Oncol. Div., Dcp. of Med., Brigham and Womens Hosp., and Harvard Mcd. School, Boston, MA, USA): Blood, 1992 , 79, 1987. Az eryrthropoetin (EPO) hypoxia hatására a vesében és a májban keletkezik, de hypoxiás stress után az utóbbi többet termel. A hormon biológiai hatása abban összegezhető, hogy az erythroid progenitorok receptoraihoz kötődve ezeknek a sejteknek a proliferációját és differenciálódást indítja el. Az EPO génexpresszió szabályozása elsősorban a messenger-ribonucleinsavtól (mRNA) függ, és amiben transzkriptiv és post-transzkriptiv faktorok is részt vesznek. Chr. betegségeket kísérő anaemia többnyire hypoproliferativ, a se. vas a megnövekedett vasraktárak ellenére alacsony, pathogenesise azonban multifaktoriális, melyben a vas reutilizációjának bizonyára szerep van. Újabb vizsgálatok szerint rekombináns EPO-val az anaemia korrigálható. Az infekciós v. inflammációs cytokinek, az IL-la, IL-lyB, IL-6, a transzformálónövekedési faktor (TGF-/1) és az e 1 tumorncerosis faktor (TNF-) hatását vizsgálták in vitro hepatoma 3B sejtek EPO termelésére. Ezeknek a szuppressziv effektusa biztosan szerepet játszik az infekt- és tumoranaemiák pathogenesisében. Az eredmények arra utaltak, hogy dózisfüggő adagban, átlagosan 89%-ban képesek voltak a hypoxiával kiváltott EPO termelést csökkenteni. A legkifejezettebb hatása az IL-1/J-nek volt, de a többié is hasonló mértékű. Az IL-6 viszont ellentétes effektusú, vagyis nem gátolja, hanem stimulálja az erythropocsist. IL-la és TNF-a együtt adva additív, és az EPO termelését kifejezettebben csökkentette, mint különkülön adva. Megnézték azt is, hogyan hatnak ezek a faktorok az EPO-mRNA-ra. Kiderült, hogy IL-la és TNF-a kezelés után ez is csökkent a tesztelt hepatoma sejtekben. Az infektív cytokinek hatása specifikus, az IL-6 stimuláció viszont nem világos. Az igen részletes és pontos in vitro vizsgálatokat alátámasztja az a megfigyelés, hogy dr. betegségekkel járó anaemiában az IL-6 lényegesen alacsonyabb a normálisnál, akár 0,09 ng/ml, melynek megszűnésével vvs. szám normalizálódik; hasonló csökkenést találtak tumor-anaemiákban is. IL-6 egyetlen iv. bolus injekciója reticulocytosist és csontvelői erythroid hyperplasiát képes okozni, ami fokozott EPO produkció következménye. Mindez betekintést nyújt egy signal-transductióra, amiről az