Magyar Belorvosi Archivum 58. (2005)
2005 / 3-4. szám - Keresztes Katalin - Folhoffer Anikó - Lakatos Péter László - Istenes Ildikó - Horváth Andrea - Csák Tímea - Vargha Péter - Kempler Péter - Szalay Ferenc: Az autonóm szenzoros neuropathia gyakorisága és rizikófaktorai primer biliaris cirrhosisban
Az autonóm és szenzoros neuropathia a krónikus alkoholos és nem-alkoholos májbetegségek gyakori, rossz prognózisú szövődménye.36 Hendrickse és mtsai négyéves utánkövetéses vizsgálata igazolta, hogy az autonóm neuropathia (AN) fennállása ötszörösére növeli a krónikus májbetegek halálozását.14 A májtranszplantációra váró betegek prognózisában az AN fennállása már 10 hónapos utánkövetés során is meghatározó jelentőségű. AN fennállása esetén 27% volt a halálozás, annak hiányában egyetlen haláleset sem történt.11 Ezek alapján felvetődött, hogy az autonóm neuropathia fennállása előrehaladott májbetegségben a korai májtranszplantáció indikációját képezze. A szenzoros neuropathia rossz prognózisát erősíti meg az a közelmúltbeli tanulmány is, amelyben hatéves utánkövetés során a perifériás neuropathiát az új keletű lábfekély és a halálozás legjobb előrejelzőjének találták. Az autonóm neuropathiával összefüggő emelkedett halálozás pontos oka máig sem tisztázott. A mortalitás emelkedésében szerepet tulajdonítanak a nyugalmi tachycardiának,32 a tünetmentes ischaemia és infarktus gyakoribb előfordulásának,2341 a főként anesztézia kapcsán megfigyelt hirtelen keringés- és légzésleállásnak,30 valamint a balkamra-funkció ischaemiás szívbetegség hiányában is kimutatható károsodásának és a kamrai ritmuszavarok gyakoribb előfordulásának.5 A kamrai ritmuszavarok gyakoribb előfordulását összefüggésbe hozzák a QT távolság vegetatív idegrendszeri károsodásban gyakran megfigyelhető megnyúlásával,43 illetve a QT-diszperzió növekedésével.24 A QT távolság megnyúlása krónikus májbetegekben is a halálozás független előrejelzőjének bizonyult.4-8 Munkacsoportunk elsőként igazolta, hogy az autonóm neuropathia előfordulása, valamint súlyossága és a QT távolság megnyúlása között alkoholos és nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben is egyértelmű összefüggés van.17-19 Hipotetikusan felmerült az autonóm neuropathia kóroki szerepe a hiperdinamikus keringés és a portalis hypertonia létrejöttében is.20 Az autonóm neuropathia rossz prognózisát az elmúlt években egyre inkább a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) beszűkülésével hozzák összefüggésbe,40 amely a vegetatív idegrendszeri károsodás legkorábbi és legérzékenyebb jele.2 26 A HRV beszűkülése már a hagyományos tesztek kórossá válása előtt jelzi a neuropathia fennállását,33 és jobban lehetővé teszi a paraszimpatikus és szimpatikus hatások elkülönítését.33,35 Az ATRAMI vizsgálat (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) eredményei felhívták a figyelmet arra, hogy posztinfarktusos betegekben a szívfrekvencia-variabilitás beszűkülése a hirtelen szívhalál egyéb rizikótényezőktől független előrejelzőjének tekinthető.21 A szívfrekvencia-variabilitás beszűkülését a kardiovaszkuláris betegségeken kívül az elmúlt években már krónikus májbetegségekben is kimutatták,7’10'12'22 primer biliaris cirrhosisban azonban az autonóm funkció átfogó, a hagyományos reflexteszteket és a HRV-t is magában foglaló vizsgálatára még nem került sor. Célunk az autonóm és szenzoros neuropathia gyakoriságának és rizikófaktorainak értékelése volt primer biliaris cirrhosisban. Betegek és módszerek Huszonnégy primer biliaris cirrhosisban (PBC) szenvedő nőbeteget (átlagéletkor: 60,4±7,1 év; életkori tartomány: 45-73 év) és életkorban illesztett 20 egészséges kontroll női személyt (átlagéletkor: 59,3±6,8 év; életkor-tartomány: 44-72 év) vontunk be keresztmetszeti vizsgálatunkba. A PBC-s betegek klinikánk hepatológiai járóbeteg-szakrendelésének rendszeresen gondozott betegei közül kerültek ki. A PBC diagnózisát a típusos klinikai és laboratóriumi jellemzők mellett minden esetben az AMAL2 pozitivitás és a májbiopsziás lelet is megerősítette. Az extrahepatikus epeúti obstrukció kizárása céljából hasi ultrahang és ERCP (endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia) is történt. A betegség súlyosságát a szövettani klasszifikáció alapján határoztuk meg: két esetben I-es stádiumú, öt betegben II-es stádiumú, 12 esetben III-as stádiumú, a további 5 betegben IV-es stádiumú májbetegség igazolódott. A beválasztás feltétele volt a normotonia (hypertonia hiánya az anamnézisben és normális eseti vérnyomásérték [1 140/90 Hgmm] a beválasztási vizit idején). Valamennyi vizsgált beteg és kontrollszemély sinus ritmusban volt, a nyugalmi EKG minden esetben normális volt. A kórelőzmény, a részletes - neurológiai státust is magában foglaló - fizikális vizsgálat, nyugalmi EKG és mellkas-ríg alapján kizárható volt minden egyéb olyan - endokrin, kardiológiai, pulmonológiai, hepatikus, neurológiai vagy pszichiátriai (beleértve az alkoholizmust is) kórfolyamat fennállása, amely mai ismereteink szerint neuropathia kialakulásához vezethet. Az ursodeoxycholsav Rövidítés Mértékegység 1. táblázat. A szívfrekvencia-variabilitás időtartománybeli mutatói Értelmezés SDNN ms a normális simsütések közötti RR intervallumok standard deviációja a 24 órás mérés alatt SDANN ms az 5 perces szakaszok átlag RR távolságainak standard deviációja 24 óra alatt SDNN index ms az 5 perces időtartam alatti RR intervallumok standard deviációjának 24 órás átlaga RMSSD ms az egymást követő RR távolságok négyzetre emelt és átlagolt különbségeinek négyzetgyöke pM50 HRVTI % az 50 ms-nál nagyobb mértékben eltérő szomszédos RR távolságok százalékos aránya HRV trianguláris index: az összes RR távolság és a leggyakoribb kategóriába eső RR intervallumok számának hányadosa MAGYAR BELORVOSI ARCHIVUM 2005/3-4 104