Orvosi Hetilap, 1913. február (57. évfolyam, 5-8. szám)

1913-02-02 / 5. szám

1913. 5. sz. ORVOSI HETILAP műtéti hely az új elméleteknek és tapasztalatoknak megfele­lően a végbél magasabb része lett; az új törekvések ennek megszilárdítását, a bél felfüggesztését és a Douglas-ür eltün­tetésével a plica Douglasii feljebb emelését czélozták. Ily mó­don, bár a beavatkozások az előbbeniekhez képest sokkal súlyosabb természetűvé váltak, oly eredményeket értek el, melyekkel az Esmarch-féle felfogásra alapított eljárások sikerei nem versenyezhettek. De bármennyire jobbak voltak is ezek, a sebészeket sok esetben épp oly kevéssé elégítették ki, mint a betegeket. A legkomplikáltabb beavatkozások daczára is beálló visszaesések gondolkodóba ejtették a­ sebészeket és arra késztették őket, hogy a prolapsus recti keletkezési viszo­nyait sokkal szövevényesebbnek tekintsék, mint eddig gon­dolták. És valóban, ha a medenc­e kimenetét szemügyre vesz­­szük, nem kerülheti el figyelmünket az a sok, a végbélhez tartozó vagy vele szoros összefüggésben lévő képlet, melyek­nek Hoffmann a végbélelőesés keletkezésében a medencze­­fenék gyöngeségének elnevezése alatt oly nagy fontosságot tulajdonít. Számos izom, mint a musculus levator ani, a musculus coccygeus, a musculus transversus perinei prof­ et superficialis és a musculus sphincter ani, erős könyék, mint a fascia endopelvina, továbbá a kereszt- és farkcsíkcsont okozta vájulat, mind olyan tényezők, melyek a medenc­e alsó ki­menetének megerősítésében és a végbél rögzítésében részt vehetnek. Ezeknek tekintetbevételével a végbélleszállás létre­­jöveteléről számos új nézet keletkezett, melyek egymástól a szerint különböznek, a­mint az említett tényezők egyikének vagy másikának tulajdonítanak nagyobb fontosságot. Így Hartmann azon tapasztalata alapján, hogy a pro­lapsus recti leginkább gyengén fejlett rachitises gyermekek betegsége, azt hiszi, hogy az angolkórral járó izomgyenge­­ség — főleg a musculus levator ani satnya volta — a vég­bél rendellenes mozgékonyságának és leszállásának fő oka. Nézetét megerősíteni látszik az a tény, hogy az angolkór ja­vulásával, illetve gyógyulásával egyidejűleg a végbélleszállás is az esetek nagy számában meggyógyul. E felfogás azonban nem magyarázza a felnőttek prolapsusának keletkezését. Ha­sonló nézetet vall Cumston is. Sonnenschein, Freund adataira támaszkodva, bizonyos infantilismusban keresi a baj okát, mely a medenczefeneket alkotó képletek gyöngeségén kívül a plica Douglasii mély elhelyeződésében is nyilvánul. Tehát majdnem ugyanazt állítja, mint Waldeyer és Ludloff. Ilyen infantilis medenczé­­ben a plica Douglasii lényegesen a portio magasságán alul található. Ezeket tekinti az igen nagy prolapsusra hajlamos egyéneknek. Az egyén fejlődésével és megerősödésével a plica is feljebb kerül és a prolapsus magától meggyógyulhat. Weber végbélleszállásban szenvedők medenczebeli vi­szonyait tanulmányozva, a következő elváltozásokra tesz figyel­messé: a végbél fala nagyfokú sorvadást mutat, felfüggesztő készüléke megnyúlt, különösen a musculus levator­umi és a záróizom meggyöngült, sorvadt, a zsírszövet megfogyott, a hashártya szerfelett mozgékony és megnyúlt. Bár adott esetben nehéz megmondani, hogy az elváltozások közül me­lyek az elsődlegesek és melyek következményesek, mégis azt hiszi, hogy a hydrocele kifejlődése megelőzi a függesztő ké­szülék megnyúlását. Miserocchi a végbél falának és a musculus sphincter­­nek tónusveszteségében véli a prolapsus primaer elválto­zásait megtalálni. A legújabb elméletek közül különösen Hoffmann­é tű­nik ki eredetisége által. Szerinte az általa pontosan körülírt medenczefenék gyöngeségében kell a betegség legfőbb kór­­oktani tényezőjét keresnünk. A túlmély plkca Douglasis csak egyik részjelensége e gyöngeségnek, mely vagy rendellenes fejlődési alapon áll fenn, vagy kimerülés és sorvadás útján jön létre. Utóbbi esetekben a hasmenés, a hasprés fokozott és tartós igénybevétele, angolkór és rossz táplálkozási viszo­nyok okolandók előmozdító tényezőkként. Magának a vég­­bélleszállásnak kifejlődését következőképpen magyarázza: A medenczefenék a hasprés fokozott igénybevétele folytán állan­dóan nagyfokú kitéréseket lévén kénytelen végezni, rendelle­nesen megnyúlik; ugyanezen mechanizmus kitágítja a végbél záróizmát is, mely végre is elégtelenné válván a belülről ható erővel szemben, a végbél előnyomulását nem bírja többé megakadályozni. A végbél maga az erő irányában aka­dályt nem találván, szintén mindjobban megnyúlik és kör­nyezetében meglazul. A rectum e helyváltozását nagyban elő­mozdítja ama, fejletlen gyermekeken sokszor található körül­mény, hogy a keresztcsont a farkcsíkcsonttal nem alkot oly vályút, mely a végbelet befogadhatná, hanem meredeken le­eső sima lejtőt alkot, melyen a végbél a hasprés hatása alatt mintegy lecsúszik. Hasonló szerepe van azon körül­ménynek is, hogy a végbélnyílás ilyen gyengén fejlett gyer­mekeken igen közel található a farkcsíkcsont végéhez, ezáltal a végbél alsó része inkább meredeken álló egyenes csővé lesz, melynek hossztengelye a hasprés erejének irányába esik. Felfogását Hoffmann azon tapasztalatai igazolják, hogy a Kraske-féle műtét után, melylyel tudvalevőleg a végbél tá­masztó készülékének legfontosabb tényezőit eltávolítjuk, idő­vel majdnem szükségszerűen bekövetkezik a végbél előesése. Ezzel ellentétben még igen nagyfokú gátrepedések mellett is ritka a prolapsus recti. Ha azonban a Kraske-féle műtét után a végbélcsonkot úgy látjuk el, hogy nyálkahártyáját nem egyesítjük a bőr szélével, hanem csak befektetjük a műtéti sebbe, akkor oly heges gyűrű képződik a medenczefenéken, mely a physiologiai támasztókészüléket annyira pótolni bírja, hogy prolapsus nem fejlődik ki. Ezen alapon a medenc­e fenekét erősítő oly műtéti eljárást gondolt ki, melynek ered­ményei, szemben a többi eljárás eredményeivel, sokkal ked­vezőbbnek tekinthetők. Napalkow és Beresnegowszky kísérletei teljesen beiga­zolták Hoffmann felfogását. Ők gyermekhullák mellüregét gipszszel kitöltötték, majd a hasüregbe a szöveteket lassan megkeményítő oldatot (híg formaldehydet) préseltek be nagy nyomással, addig, míg prolapsus tünetei jelentkeztek. Kísér­leteik folyamán azt tapasztalták, hogy prolapsus mindig csak akkor jön létre, ha a Douglas-redő a farkcsíkcsont végén túl került, vagyis mikor a keresztcsont-farkcsíkcsont vájulatát elhagyta és ezáltal az ezen csontok által alkotott kemény ellen­­tálló támasz megszűnt. Természetes, hogy minél mélyebben van a Douglas-redő elhelyezve és minél közelebb esik a végbélnyílás a farkcsíkcsont végéhez, annál hamarább, vagyis annál kisebb erő mellett fog prolapsus bekövetkezni. Ezen eshetőség főleg gyermekeken áll fenn, kikben a Douglas-féle haránt hashártyaredő amúgy is mélyebben van, mint felnőt­tekben. (Traeger, Zuckerkandl és mások.) Hochenegg ama tapasztalata alapján, hogy a végbél záróizmának átmetszése majdnem sohasem, ellenben a mus­culus levator­ani sérülése, azt lehet mondani, következetesen végbélelőeséssel jár, azt a nézetet vallja, hogy egyéb ténye­zők mellett főleg az utóbbi izom gyönge, elégtelen volta a végbélelőesés fekóroka. A prolapsus keletkezését pedig — ezen az alapon — úgy magyarázza, hogy a hosszantartó obsti­patio a végbél ampullaris részének állandó teltségét okozza, az itt felhalmozódott bélsártömeg reánehezedvén a diaphragma pelvisre, azt hol nyújtja, hol nyomja; ezáltal a musculus levator recti egyes rostjai sorvadást szenvednek, a végbél függesztő készüléke pedig megnyúlik és idővel a végbél meg­tartására elégtelenné válik. Ennek viszont az a következ­ménye, hogy a végbél a reáható erő irányában, tehát a vég­bélnyílás felé le fog szállani. Hochenegg felfogásának helyességét igazolják Ludloff és Napalkon vizsgálatai is. A nevezett szerzők ugyanis meg­vizsgálták végbélelőesésben szenvedők musculus levator recti­­jét mikroskopiailag és azt találták, hogy ezen izom nagyfokú sorvadást és az izomrostok között nagyfokú kötőszöveti sza­porodást mutat. Íme, ez csupán a legfontosabb elméletek és nézetek sorozata, mely legjobban igazolja, hogy egységes felfogás a végbélelőesés okairól még manapság sincs. Találóan mondja A. Bauer, hogy mindegyikben van valami igaz, a­miért csak általánosságban csatlakozik ezekhez, felállítván a 81

Next