Orvosi Hetilap, 1913. február (57. évfolyam, 5-8. szám)
1913-02-02 / 5. szám
1913. 5. sz. ORVOSI HETILAP műtéti hely az új elméleteknek és tapasztalatoknak megfelelően a végbél magasabb része lett; az új törekvések ennek megszilárdítását, a bél felfüggesztését és a Douglas-ür eltüntetésével a plica Douglasii feljebb emelését czélozták. Ily módon, bár a beavatkozások az előbbeniekhez képest sokkal súlyosabb természetűvé váltak, oly eredményeket értek el, melyekkel az Esmarch-féle felfogásra alapított eljárások sikerei nem versenyezhettek. De bármennyire jobbak voltak is ezek, a sebészeket sok esetben épp oly kevéssé elégítették ki, mint a betegeket. A legkomplikáltabb beavatkozások daczára is beálló visszaesések gondolkodóba ejtették a sebészeket és arra késztették őket, hogy a prolapsus recti keletkezési viszonyait sokkal szövevényesebbnek tekintsék, mint eddig gondolták. És valóban, ha a medence kimenetét szemügyre veszszük, nem kerülheti el figyelmünket az a sok, a végbélhez tartozó vagy vele szoros összefüggésben lévő képlet, melyeknek Hoffmann a végbélelőesés keletkezésében a medenczefenék gyöngeségének elnevezése alatt oly nagy fontosságot tulajdonít. Számos izom, mint a musculus levator ani, a musculus coccygeus, a musculus transversus perinei prof et superficialis és a musculus sphincter ani, erős könyék, mint a fascia endopelvina, továbbá a kereszt- és farkcsíkcsont okozta vájulat, mind olyan tényezők, melyek a medence alsó kimenetének megerősítésében és a végbél rögzítésében részt vehetnek. Ezeknek tekintetbevételével a végbélleszállás létrejöveteléről számos új nézet keletkezett, melyek egymástól a szerint különböznek, amint az említett tényezők egyikének vagy másikának tulajdonítanak nagyobb fontosságot. Így Hartmann azon tapasztalata alapján, hogy a prolapsus recti leginkább gyengén fejlett rachitises gyermekek betegsége, azt hiszi, hogy az angolkórral járó izomgyengeség — főleg a musculus levator ani satnya volta — a végbél rendellenes mozgékonyságának és leszállásának fő oka. Nézetét megerősíteni látszik az a tény, hogy az angolkór javulásával, illetve gyógyulásával egyidejűleg a végbélleszállás is az esetek nagy számában meggyógyul. E felfogás azonban nem magyarázza a felnőttek prolapsusának keletkezését. Hasonló nézetet vall Cumston is. Sonnenschein, Freund adataira támaszkodva, bizonyos infantilismusban keresi a baj okát, mely a medenczefeneket alkotó képletek gyöngeségén kívül a plica Douglasii mély elhelyeződésében is nyilvánul. Tehát majdnem ugyanazt állítja, mint Waldeyer és Ludloff. Ilyen infantilis medenczében a plica Douglasii lényegesen a portio magasságán alul található. Ezeket tekinti az igen nagy prolapsusra hajlamos egyéneknek. Az egyén fejlődésével és megerősödésével a plica is feljebb kerül és a prolapsus magától meggyógyulhat. Weber végbélleszállásban szenvedők medenczebeli viszonyait tanulmányozva, a következő elváltozásokra tesz figyelmessé: a végbél fala nagyfokú sorvadást mutat, felfüggesztő készüléke megnyúlt, különösen a musculus levatorumi és a záróizom meggyöngült, sorvadt, a zsírszövet megfogyott, a hashártya szerfelett mozgékony és megnyúlt. Bár adott esetben nehéz megmondani, hogy az elváltozások közül melyek az elsődlegesek és melyek következményesek, mégis azt hiszi, hogy a hydrocele kifejlődése megelőzi a függesztő készülék megnyúlását. Miserocchi a végbél falának és a musculus sphincternek tónusveszteségében véli a prolapsus primaer elváltozásait megtalálni. A legújabb elméletek közül különösen Hoffmanné tűnik ki eredetisége által. Szerinte az általa pontosan körülírt medenczefenék gyöngeségében kell a betegség legfőbb kóroktani tényezőjét keresnünk. A túlmély plkca Douglasis csak egyik részjelensége e gyöngeségnek, mely vagy rendellenes fejlődési alapon áll fenn, vagy kimerülés és sorvadás útján jön létre. Utóbbi esetekben a hasmenés, a hasprés fokozott és tartós igénybevétele, angolkór és rossz táplálkozási viszonyok okolandók előmozdító tényezőkként. Magának a végbélleszállásnak kifejlődését következőképpen magyarázza: A medenczefenék a hasprés fokozott igénybevétele folytán állandóan nagyfokú kitéréseket lévén kénytelen végezni, rendellenesen megnyúlik; ugyanezen mechanizmus kitágítja a végbél záróizmát is, mely végre is elégtelenné válván a belülről ható erővel szemben, a végbél előnyomulását nem bírja többé megakadályozni. A végbél maga az erő irányában akadályt nem találván, szintén mindjobban megnyúlik és környezetében meglazul. A rectum e helyváltozását nagyban előmozdítja ama, fejletlen gyermekeken sokszor található körülmény, hogy a keresztcsont a farkcsíkcsonttal nem alkot oly vályút, mely a végbelet befogadhatná, hanem meredeken leeső sima lejtőt alkot, melyen a végbél a hasprés hatása alatt mintegy lecsúszik. Hasonló szerepe van azon körülménynek is, hogy a végbélnyílás ilyen gyengén fejlett gyermekeken igen közel található a farkcsíkcsont végéhez, ezáltal a végbél alsó része inkább meredeken álló egyenes csővé lesz, melynek hossztengelye a hasprés erejének irányába esik. Felfogását Hoffmann azon tapasztalatai igazolják, hogy a Kraske-féle műtét után, melylyel tudvalevőleg a végbél támasztó készülékének legfontosabb tényezőit eltávolítjuk, idővel majdnem szükségszerűen bekövetkezik a végbél előesése. Ezzel ellentétben még igen nagyfokú gátrepedések mellett is ritka a prolapsus recti. Ha azonban a Kraske-féle műtét után a végbélcsonkot úgy látjuk el, hogy nyálkahártyáját nem egyesítjük a bőr szélével, hanem csak befektetjük a műtéti sebbe, akkor oly heges gyűrű képződik a medenczefenéken, mely a physiologiai támasztókészüléket annyira pótolni bírja, hogy prolapsus nem fejlődik ki. Ezen alapon a medence fenekét erősítő oly műtéti eljárást gondolt ki, melynek eredményei, szemben a többi eljárás eredményeivel, sokkal kedvezőbbnek tekinthetők. Napalkow és Beresnegowszky kísérletei teljesen beigazolták Hoffmann felfogását. Ők gyermekhullák mellüregét gipszszel kitöltötték, majd a hasüregbe a szöveteket lassan megkeményítő oldatot (híg formaldehydet) préseltek be nagy nyomással, addig, míg prolapsus tünetei jelentkeztek. Kísérleteik folyamán azt tapasztalták, hogy prolapsus mindig csak akkor jön létre, ha a Douglas-redő a farkcsíkcsont végén túl került, vagyis mikor a keresztcsont-farkcsíkcsont vájulatát elhagyta és ezáltal az ezen csontok által alkotott kemény ellentálló támasz megszűnt. Természetes, hogy minél mélyebben van a Douglas-redő elhelyezve és minél közelebb esik a végbélnyílás a farkcsíkcsont végéhez, annál hamarább, vagyis annál kisebb erő mellett fog prolapsus bekövetkezni. Ezen eshetőség főleg gyermekeken áll fenn, kikben a Douglas-féle haránt hashártyaredő amúgy is mélyebben van, mint felnőttekben. (Traeger, Zuckerkandl és mások.) Hochenegg ama tapasztalata alapján, hogy a végbél záróizmának átmetszése majdnem sohasem, ellenben a musculus levatorani sérülése, azt lehet mondani, következetesen végbélelőeséssel jár, azt a nézetet vallja, hogy egyéb tényezők mellett főleg az utóbbi izom gyönge, elégtelen volta a végbélelőesés fekóroka. A prolapsus keletkezését pedig — ezen az alapon — úgy magyarázza, hogy a hosszantartó obstipatio a végbél ampullaris részének állandó teltségét okozza, az itt felhalmozódott bélsártömeg reánehezedvén a diaphragma pelvisre, azt hol nyújtja, hol nyomja; ezáltal a musculus levator recti egyes rostjai sorvadást szenvednek, a végbél függesztő készüléke pedig megnyúlik és idővel a végbél megtartására elégtelenné válik. Ennek viszont az a következménye, hogy a végbél a reáható erő irányában, tehát a végbélnyílás felé le fog szállani. Hochenegg felfogásának helyességét igazolják Ludloff és Napalkon vizsgálatai is. A nevezett szerzők ugyanis megvizsgálták végbélelőesésben szenvedők musculus levator rectijét mikroskopiailag és azt találták, hogy ezen izom nagyfokú sorvadást és az izomrostok között nagyfokú kötőszöveti szaporodást mutat. Íme, ez csupán a legfontosabb elméletek és nézetek sorozata, mely legjobban igazolja, hogy egységes felfogás a végbélelőesés okairól még manapság sincs. Találóan mondja A. Bauer, hogy mindegyikben van valami igaz, amiért csak általánosságban csatlakozik ezekhez, felállítván a 81