Orvosi Hetilap, 1964. február (105. évfolyam, 5-8. szám)
1964-02-02 / 5. szám - Herczeg Tibor - Berentey Ernő: Epeutak heveny megbetegedéseinek aktuális kérdései
ORVOSI HETILAP anyagában 14% kőnélküli esetet ismertet, a szabad hasűri epeperforatiók között pedig 20% kő nélküli eset szerepel (lásd 3. sz. táblázat). Akár kő idézi elő a folyamatot, akár infectio, az epeutak szövetkárosodásában az erek összenyomatása következtében létrejövő keringés romlásának jelentős szerepet kell tulajdonítanunk. A mechanikusok és a secundaer infectio mellett éppen az epeutak csökkent vérellátása idézi elő a legsúlyosabb kórképet, a gangraenát és perforatiót. Az acut cholecystitishez társuló choledochus elzáródás, illetve sárgaság pathogenesisében szerepe lehet az epekőnek, szerepe lehet a lobos epehólyagról incontinuitatem az epeutakra ráterjedő gyulladásos folyamatnak, de nagyon gyakran észlelhető, hogy az epehólyag nyakába, vagy a ductus cysticusba ékelődött kő körül kialakult gyulladásos duzzanat, vagy a cysticus mirigy lobos megnövekedése fejt ki kívülről kompressziót a choledochusra. Ilyenkor észlelhetjük, hogy a normális tágasságú choledochus a cysticus beszájadzásától centrálisan, a porta hepatis irányában kitágult. Hasonló gyakori észlelésről számol be Shackelford (17) is, akinek összeállításában a cholecystitisek 15%-hoz csatlakozott az icterus, és az icterusos esetek kb. 6%-ban talált csak követ a közös epevezetékben. A mi acut cholecystitises beteganyagunkban 32%-ban szerepel icterus, de ezek túlnyomó többsége múló jellegű volt, 2—3 nap alatt elmúlt. Icterussal szövődött cholecystitises eseteink 5%-ában volt súlyos és maradandó jellegű a sárgaság és ezeknél kb. 50—50%-ban kő, illetve a Molnár és Shackelford által leírt pathomechanizmus adta meg az epekiürülés akadályának magyarázatát. Az epehólyag és epeutak acut megbetegedéseinek kórismézését illetően, tapasztalataink és ismereteink nagy vonalakban már tisztázottak. Részletesebb analízisük nem jelent különös érdekességet, sokkal inkább képezi vita tárgyát a therapia megválasztásának kérdéskomplexuma. Az 1950 óta megjelent közlemények terjedelmének legnagyobb részét annak tárgyalása foglalja el, hogy konzerválván, vagy műtéti úton kell-e kezelni az acut cholecystitist. A konzervatív kezelésnek is, a műtéti kezelésnek is voltak hívei és ellenzői, de egyik tábor sem köthette le magát teljesen az elvi kezelés mellett, és még ma, 50 év élénk vitája után sem dőlt el teljességgel, hogy mikor áll fenn a műtét helyes időpontja. A kérdés ma is időszerű, ezt kívánjuk bizonyítani a 2. sz. táblázatban, ahol változó számban szerepel a konzervatív és műtéti kezelés, sok beteget kezelnek konzervatívan a műtét hívei és sok beteget operálnak a konzervatív kezelés hívei. A ma kialakult álláspontot úgy lehetne talán összefoglalni, hogy a három—négy évtizeddel ezelőtti konzervatív kezelésre való hajlandósággal szemben a műtéti kezelés elve került túlsúlyba. Magyar vonatkozásban Borszéky (1) 1926- ban tartott referátuma óta — melyben azt hangoztatta, hogy nincs olyan epeműtét, melyet „nem szabad”, csak olyan van, melyet „nem lehet” elvégezni, és hogy a biztosan kórismézett eseteket operálni kell — a magyar sebészek, sőt a belgyógyászok is magukévá tették a korai műtét gondolatát. Vitatható azonban, hogy helyes-e a sebészek érvelése, amikor az acut cholecystitis korai műtéti kezelése érdekében az appendicitisre, mint történelmi analógiára hivatkoznak, mert az appendix nem cholecysta, az appendicitis nem cholecystitis és az appendektomia nem cholecystektomia [Molnár (8)]. Míg az appendicitis veszélye nagy és az appendektomia veszélye minimális, addig a cholecystitis veszélye kisebb, a cholecystektomia kockázata pedig nagyobb és amellett az epeműtét utáni teljes gyógyulás nem is mindig biztosítható. Az érvelés helytelenségét igazolja az appendicitist és cholecystitist előidéző kórokozók pathogenitásának vizsgálata is. Míg az appendicitisnél szerepet játszó kórokozók rendkívül pathogének, addig az acut cholecystitisek nagy számánál, még nagyon súlyos 2. táblázat Az acut cholecystitis konzervatív és műtéti kezelésének néhány adata a közelmúlt irodalmában Szerző, megjelenés éve Időtartam Összes eset Konzervatív kezelés Műtéti kezelés Eset Exit Ebből eset exit szám% Cholecystektomia Cholecyst. + 1 Choledochot. Cholecystostomia Jung G............................. 1948 30 év 517 517 44 8,5 38 Glenn F............................ 1948 1937 47 586— — 5867 2,9 483 45 43 Stojanov I. és mtsai ... 1959 1954—58 118 311 871 1,1 65 211 Szentgáli F. és mtsai .... 1959 1950-57 1545 — 1495 3,4— — — Grassberger A.................. 1960 1947—59 1389 809— 580 31 5,3 402 53 40 Samis A. N...................... 1961 1954-60 754 502— 252 18 7,0— — 36 Tagibekov K. G.............. 1961 1950-59 201 322 1699 5,3 110 262 Korolev B. A. és mtsai... 1961 1952-5 1227 8184 409 28 6,8 321 72 16 Maslov P. N. és mtsai .. 1961 1950—59 264 1453 1196 5,0— — — Ivanov Y. A. és mtsai .. 1961 1957-60 441 281— 160 20 12,5 146 14— Topcsiasvili Z. A...................... 1961 1949—59 536— — 536 48 9,2 514— 22 Sethi R. S...................................... 1961 1947—58 274 81— 1939 4,7 134 27 32 Dinstl K.......................................... 1961 1945—54 185 1858 — — — — — Mahorner H. és mtsai... . 1961 1944-59 522 387— 1351 0,7 97 335 OTKI sebészet....................... 1961 1950 1 59 397 2381 159 22 13,8 1108 28