Orvosi Hetilap, 1982. március (123. évfolyam, 10-13. szám)
1982-03-07 / 10. szám - Magyar Imre: A hepatitisek kérdése
1. Az akut-hepatitis sejtnekrosisok és megfelelő regeneratio révén meggyógyul, a HBsAg eltűnik, s megjelent DNA polymerase-aktivitás megszűnik, anti-HBs ellenanyagok keletkeznek és megmaradnak. Ebbe az előnyös helyzetbe corticosteroidokkal bele lehet szólni és a lefolyást hátrányosan lehet befolyásolni. 2. Az akut-hepatitisben szenvedő betegek 5— 10%-ának szérumából a HBsAg nem tűnik el, hanem éveken át, talán véglegesen megmarad. Legtöbbször sárgaság nélküli, igen enyhe, klinikai tünetekkel alig járó esetekről van szó, és innen eredhet az a körülmény, hogy a HBsAg-pozitív egyének anamnézisében betegség gyakran nem szerepel. Nem keletkeznek anti-HBs ellenanyagok, ez teszi lehetővé a vírus tartós jelenlétét és anti-HBc egy ideig magas téterben mutatható ki. Ez védi a beteget attól, hogy tünetei keletkezzenek. Ám biopsiával ez esetek egy részében a májparenchyma megbetegedése azért kimutatható. Gyakran találhatók anti-HBe ellenanyagok is. Ha ezeknek az ellenanyagoknak a ti tere nem elég magas, az „egészséges” vírushordozó-hepatitisben betegedhet meg. Máskor — de nem tudjuk, milyen gyakorisággal — a HBsAg-pozitivitás teljesen megszűnik. E vírushordozókat nem kísérjük figyelemmel olyan régóta, hogy a végső kimenetelt biztonsággal megállapíthassuk. 3. A fulmináns hepatitis A-, B- és non-A, non- B-hepatitis egyaránt lehet. Nem ismerjük azokat az okokat, melyek a súlyos állapotot előidézik. A tömeges sejtpusztulással a regeneráció nem tart lépést. Az immunológiai viszonyok a betegség rövid lefolyása miatt kevéssé ismeretesek. A HBsAg korán jelenik meg és nagy téterben pozitív (62). Az immunrendszer elégtelensége mindenképpen feltételezhető (4). A krónikus formába átmenő akut, az elhúzódó (krónikus persistáló hepatitis) és a krónikus aktív hepatitisek 60%-ában a májsejtekben HBeAg és 30%-ában a szérumban HBsAg kimutatható (26). Dane particulum és HBeAg is megjelenhet a vérben, sőt HBAg—anti-HB antitest-komplexusok is találhatók, anti-HBc antitest nagy titerben mutatható ki és néha anti-HBs is. Ezekben az esetekben a részleges immun-deficientia miatt a pusztuló májsejtekkel nem eliminálódik minden aktív vírus és autoimmun folyamatok indulnak meg. Ezek az autoimmun folyamatok azonban más okokból is származnak azokban az esetekben, amelyekben a vírus eredet nem igazolható. A krónikus hepatitisek kérdésében az elmúlt évtizedben kevés változás történt. Ma általában a klinikusok is belenyugodtak a májbiopsia leletén alapuló, nagyrészt szövettani osztályozásba és abba, hogy a krónikus aktív hepatitis (CAH) gyűjtőnéven összefoglalt, valójában inkább a májbetegség speciális progresszióját, mint májbetegséget jelző meghatározás a betegség eredetére nézve semmit sem mond. HB-vírus, egyéb vírus, Wilson-betegség, alkohol, más toxikus bántalom (gyógyszerek) egyaránt elindítója lehet annak az autoimmun folyamatnak, melynek jelei a CAH-ra jellemzők. A krónikus persistáló hepatitis (CPH) lényegében elhúzódó hepatitis vagy talán non-A, non-B-hepatitis, de nincsen egység abban, hogy meddig tekinthető akutnak, mikor szubakut és mikor krónikus, tehát tartósan persistáló a hepatitis (45). Azt is tudjuk, hogy az esetek egy része bizonytalan, és bizonyos idő elteltével kétségtelenül CAH-ba megy át (60), illetve tovább fejlődik egészen a cirrhosisig, esetleg az ebből keletkező primaer májcarcinomáig. Ám a CPH és a CAH közt igen fontos különbséget tenni és ez szövettani vizsgálattal legtöbbször lehetséges is. A CPH prognózisa ugyanis általában jó, a CAH-é nem, a CPH-t nem kell, sőt nem helyes gyógyszeresen kezelni, a CAH-t mai felfogásunk szerint kezelni kell, mert a gyógyszeres gyógyítás eredményes (16). Számomra nehezen tűnik elfogadhatónak, hogy a krónikus májbetegség lefolyásának csupán e két alakja lehetséges és úgy gondolom, hogy a krónikus májbetegségek egy részét magunk kényszerítjük bele az előre elkészített két skatulyába. A karbononokok igyekeznek tovább is differenciálni és pl. a CAH „bridging necrosis”-szal járó és nem járó (az utóbbi „periportális hepatitis”) formáit választják el és „krónikus lobuláris hepatitist” is elkülönítenék (47), klinikai jelentősége azonban e felosztásoknak alig van. Különösen korai esetekben nehéz a CAH és a CPH elkülönítése és a klinikai és laboratóriumi diagnózis (transamináz, gammaglobulinok, antinuclearis, antimitochondriális, antisimaizom-antitestek) nemegyszer alig felel meg a szövettani diagnózisnak. Nagy regenerációs göbből vett biopsiás anyag pl. megnyugtató képet ad súlyos májcirrhosisban is. A CAH-ból cirrhosis kialakulását csak szövettani vizsgálat tudja követni (átépülés) és ezért a májcirrhosis biztos diagnózisa ma csak kórbonctani lehet. Ha azonban a májcirrhosis diagnózisában csupán a szövettani diagnózisra támaszkodunk, a májcirrhosis prognózisáról vallott nézetünknek lényegesen meg kell változnia. Nagyon határozott ma a véleményünk arról, hogy az akut hepatitist gyógyszeresen nem kell kezelnünk. A corticosteroidok látszólagos jó hatása mögött az immunfolyamatok káros befolyásolása (5), relapsusok elősegítése és a betegség krónikussá válásának megkönnyítése, talán előidézése szerepel (8). Súlyos hepatitisben megfelelő kontrollal végzett kísérletek nem igazolták a corticosteroidok hatásosságát (25, 61). Nem helyes gyógyszeresen kezelni a krónikus persistáló hepatitist sem (10), a krónikus aktív hepatitis immunosuppressiós kezelése (30) azonban ma már nagyon jól kontrollált vizsgálati sorozatokon alapul (1, 38, 53, 64). Kb. napi 10 mg prednisolon és — ha ez önmagában nem eredményes — napi 50 mg azathioprin (Imuran) bizonyult a legelőnyösebb tartós kezelésnek. Meggondolásra csupán azok a CAH-ban szenvedő betegek adnak okot, akik HBsAg pozitívak. Az ezekre vonatkozó adatok és eredmények meglehetősen eltérnek egymástól (13, 37), úgy látszik azonban, hogy a HBsAg-pozitív CAH-betegek kisebb számban és rosszabbul reagálnak az immunosuppresszióra, mint a HBsAg-negatívak. Igazán jól kontrollált vizsgálatok azonban hiányoznak. A ma kialakult felfogás az, hogy, ha a HBsAg-pozitív krónikus aktív hepatitisben szenvedő betegnek panaszai nincsenek 581