Magyar Nőorvosok Lapja, 2018 (81. évfolyam, 1-6. szám)

2018-12-01 / 6. szám

Habituális vetélés kivizsgálása, kezelése Kovács Péter és mtsa The evaluation of RPL may go into various directions (anatomic, hematologic, immunologic, endocrine, microbiologic, metabolic, etc. causes). The suggested treatments may also be similarly complex. The lack of well-designed, properly powered randomized trials makes it more difficult to offer evidence-based treatments. In recent years both ASRM and ESHRE came out with guidelines on the management of RPL to help the clinical care. This review article will discuss the available and guideline recommended, evidence-based diagnostic tests and treatment options starting with as simple as lifestyle changes going to as complex as immune therapies. Keywords: ESHRE/ASRM guideline, recurrent pregnancy loss, congenital uterine defect, immune suppression, subclinical hypothyroidism Bevezetés A reprodukció egy kevéssé effektív funkciója szervezetünknek. Fertilis, fiatal párok esélye a teherbeesésre, ovulációt követő házasélet után nem több mint 30% [1]. Tovább rontja a hely­zetet, hogy a klinikailag igazolt terhességek 15-25%-a vetélés­sel végződik. Ennek rizikója életkorfüggő; 30 éves korig kb. 10% a spontán vetélés rizikója, de 40 év felett akár a 40-50%­­ot is eléri [2]. A terhességi veszteségek nagy része sporadikus vetélés, amelyek hátterében random előforduló aneuploidiák állnak. A vetélések 3-5 százaléka viszont ismétlődő és ilyen esetben habituális vetélésről beszélünk. A definíciók nem egy­ségesek. Sokáig három egymást követő vetélés esetén állítot­ták fel a diagnózist, de manapság kivizsgálás és szükség sze­rint kezelés már két egymást követő vetélés után is indítható [3]. Az abortus habituális kivizsgálása és a leletekre alapozott, vagy sokszor csak empirikusan indított kezelések szintén na­gyon szerteágazóak. A habituális vetélők nyilvánvaló okokból nyitottak bármilyen, akár experimentális kezelésre is, bízva abban, hogy a következő terhességük rendben fejlődik majd. Sokszor az orvos is kényszerét érzi, hogy valamilyen „terápi­ával” álljon elő a siker érdekében. Sajnos, minden jó szándék ellenére, az ilyen kezelések egy része nem, hogy nem segít, ha­nem esetleg rontja is egy újabb terhesség kedvező kimenetelé­nek esélyét, illetve rizikókat hordoz magában. Az utóbbi évek­ben a két legnagyobb meddőségi társaság (American Society for Reproductive Medicine [ASRM] és European Society for Human Reproduction and Embryology [ESHRE]) is foglalko­zott a habituális vetélés evidenciákra alapuló kivizsgálásával, kezelésével és kiadta az ajánlásait [2, 4]. A következő össze­foglalót elsősorban ezen ajánlások megállapításaira alapoztuk. Beágyazódás Mielőtt az abortus habitualis témájába kezdenénk, érde­mes egy pár gondolat erejéig a beágyazódás komplexitásá­val foglalkozni. A sikeres beágyazódásnak három feltétele van: az embriónak euploidnak, míg az endometriumnak re­ceptívnek kell lennie és a blastocystának a megfelelő időben („implantációs ablak”) kell a méhüregbe érkeznie. A spon­tán vagy asszisztált úton létrejövő embriók egy része nem rendelkezik megfelelő számú kromoszóma-állománnyal. A genetikai rendellenességek előfordulási aránya életkorfüggő; 30 évesen kb. az embriók 10%-a érintett, 40 évesen már kb. 70%-uk, míg 45 éves korra az arány 90% fölé emelkedik [5]. A méhen belül jelentős a szelekció az aneuploid embriókkal szemben, mert míg az embriók között 20-80%-ban figyelhe­tő meg aneuploidia, addig újszülöttek között ez az arány 1% alá esik. Ennek fő oka, hogy az aneuploid embriók igen kis eséllyel ágyazódnak be, és ha ez sikerülne is, nagy valószínű­séggel kilökődnek és nem jutnak el a születésig [6]. Természetesen nem minden vetélés embrionális okokra ve­zethető vissza. A sikeres beágyazódás lépéseinek (appozíció, adhézió, invázió) bármelyikében felléphetnek hibák, amelyek végül sikertelen implantációhoz, illetve az embrió kilökődé­séhez vezethetnek. Számtalan növekedési faktor, citokin, hor­mon, illetve komplex immunológiai folyamatok szabályozzák a megfelelő helyre és mélységben történő beágyazódást [7]. A beágyazódás lépései bármelyikének rendellenes működése a vetélés, vagy a terhesség későbbi szakaszaiban előforduló prob­lémák (toxémia, növekedési zavar, placentaleválás, koraszülés stb.) előfordulásának rizikóját növelik. Az embrió sikeres beágyazódásának feltétele, hogy a nem adhezív tulajdonságokkal bíró zona pellucida sikeresen le­váljon (hatching), illetve, hogy az endometrium az adhézi­­ót elősegítő molekulákat (pl.: heparin-szulfát proteoglikán, heparin-szulfát kötő fehérje, integrin, metalloproteázok és gát­lóik, leukémiagátló faktor, kolóniastimuláló faktor-1), sejtfel­színi képleteket (pinopod) megfelelően expresszálja, termelje. Ugyanakkor az embrió részéről is megfelelő extracelluláris mátrix receptorexpresszió, illetve az extracelluláris mátrixot lebontó biokémiai folyamatok megléte szükséges. Sokáig tartotta magát az a teória, hogy a beágyazódás sikerének feltétele, hogy az anyai immunrendszer inaktív, szupprimált legyen. Ez a teória azzal együtt széles körű támo­gatást kapott, hogy már évtizedek óta ismert, hogy a lateális fázisban, a beágyazódás várható idejekor jelentős fehérvér­sejt-szaporulat figyelhető meg az endometriumban [8]. Ma már tudjuk, hogy immunszuppresszió helyett, az immun­­rendszer aktiválódása és egy kontrollált inflammatorikus folyamat segíti elő az implantációt. Az ebben résztvevő kü­lönböző immunsejtek (uterinális natural killer sejt [uNK], regulátor T-sejt, dendritikus sejt, makrofágok, neutrofil sejtek) aktívan szabályozzák az endometrium receptivitá­­sát, a beágyazódáshoz elengedhetetlen vaszkuláris folya­matokat és felelősek a kialakuló immuntoleranciáért. A sikeres beágyazódás feltétele a megfelelő egyensúly kiala­kítása az immuntolerancia (uNK, tolerogén dendritikus sejtek, M2 makrofágok, anti-inflammatorikus citokinek [transforming growth factor­y, G-CSF, 11-10]) és a kilö­kődésért felelős (citotoxikus NK-sejt, Ml makrofágok, immunogén dendritikus sejtek, inflammatorikus citokinek [TNF, IFNy,]) folyamatok között. 320

Next