Orvosi Hetilap, 1906. május (50. évfolyam, 18-21. szám)
1906-05-06 / 18. szám
1906. 18. sz. ORVOSI HETILAP tehet új elnevezés alatt egységes kórképbe foglalja és ennek a kórlényegét magyarázza. „Pericarditische Pseudolebercirrhose“ elnevezés alatt leir egy bántalmat, melynek több klinikai tünetei az izolált hasvízkór és a májmegnagyobbodás icterus nélkül. A kórkép szerinte a májcirrhosis vegyes alakjainak tüneteit csalódásig utánozza (innen származik az elnevezés); a bántalmat az hozza létre, hogy a lappangó szívburoklob által előidézett keringési zavarok kötőszövetszaporulathoz vezetnek a májban, melynek következménye a v. portae rendszerében támadó pangás s az ezzel járó nagyfokú ascites. A bántalom leginkább fiatal egyéneken észlelhető. A megkülönböztető kórjelzés szempontjából a következők irányadók : májcirrhosisra utaló kóroktani mozzanat hiánya s oly kórelőzményi adatok, amelyek lezajlott szívburoklobra és a lábszárak oedemájára utalnak. Biztos eredményre csak a rendszeresen és következetesen végzett szívvizsgálat vezethet. Picke munkájának alapjául három eset szolgál, melyek közül csak a harmadiknak kórjelzése volt lehetséges in vivo ; a két első eset tanulságai, a szívre utaló tünetek (systolés zörej és pericardiális dörzsölő zörej) jelenléte és az eddig ismertetett irodalom áttanulmányozása alapján Curschmann„Zuckergussleber“ elnevezés alatt leírt esetét is e kórképhez tartozónak tekinti és erre nézve a következőleg nyilatkozik: „So lange nicht Fälle von Zuckergussleber oder analogen Peritonealverdickungen vorliegen ohne pathologischen Befund am Herzen, dürfte die Anschauung nicht unberechtigt erscheinen, dass die bisher constaurte Herzerkrankung die primäre Affection darstellt. Mindjárt e helyen említjük, hogy Hüblersenki a következő évben e követelménynek teljesen megfelelő esetről számol be, s így Pick-nek a Gurschmann-féle eset értelmezésére vonatkozó álláspontját feltétlenül megdöntötte. Amint látjuk, a kérdés súlypontja az idők folyamán mindinkább egy bizonyos irány felé terelődik. Kiderül ugyanis úgy az eddigiek folyamán említett, mint a könnyebb áttekinthetőség kedvéért mellőzött közlésekből (Rumpf? Hamboursin,3 Vierordt? Rieder, Schupfe A), hogy — miként mondottuk — az esetek többségében a sávos hártyák közül több vagy valamennyi volt egyidejűleg bántalmazott. Nem csodálkozhatunk azért, ha ennek alapján a „polyserositis“ kórképének fogalma kezd kialakulni, azaz hosszas vita indul meg azon kérdés körül, vajjon mindezen esetek nem magyarázhatók-e meg a savós hártyák egyidejűleg észlelhető, esetleg egymás után keletkező lobjával, vagy nem tekinthetők-e mindezen esetek a Pick-Ше értelmezés alapján az obliteratio pericardii, illetőleg a consecutiv májbeli pangás következményeiként, vagy pedig nem jogosult-e az a harmadik feltevés, hogy az esetek egy részében az alapbántalom a szívburokösszenövés, másik részében a perihepatitis chron. hyperplastica. Nem lehet czélunk a kérdés ezen most említett részleteinek kimerítő taglalása, csupán ráutalunk, hogy Sieger 1898-ban hosszabb tanulmányában a következő nézetet vallja: „Bei der Zuckergussleber handelt es sich um eine chronische, exsudative Entzündung der Leberkapsel, primär, oder secundär durch Übergreifen von dem Pericard und der rechten Pleura, unabhängig von Veränderungen in der Leber, bei der Pick’schen pericarditischen Pseudolebercirrhose um Staulungsinduration der Leber in Folge von einer chronischen Circulationsstörung der Pfortader, unabhängig von einer chronischen Perihepatitis. Gemeinschaftlich ist bei den Erkrankungen neben mancher Ähnlichkeit im klinischen Verlauf die Häufigkeit der dichterizenden Pericarditis.“ Pick nézetének leghevesebb támadója Eisenmenger aki 1900-ban megjelent dolgozatában tagadja, hogy e tünetcsoportozat tisztán Pick értelmében a májbeli pangás és az ezáltal okozott kötőszövetszaporulat által idéztetnék elő. Pick két esetét a bonczolási jegyzőkönyv adatai alapján synechia pericardii mellett 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Hübler sen.: Berliner kiin. Wochenschrift 1897. 2 Rumpf: Deutsch. Arch, für klin. Med. 1895. 55. kötet. 3 Hamboursin: Presse méd. beige. 1869. 21. kötet. 4 II. Vierordt: Die einf. chron. Exs.-Peritonit. 1884. 5 Riedel: Münch, med. Woch. 1892. 6 Schupf er: Policlinico. IV. füzet, 1897. 7 Siegert: Über die Zuckergussleber (Curschmann) und die peric. Pseudolebercirrhose (Pick). Virchow’s Arch. 7898. 251. oldal. 8 Eisenmenger: Über die sogenannte peric. Pseudolebercirrhose. Wiener, klin. Woch. 1900. 249. old. fennálló cirrhosis hepatisnak tekinti, harmadik esetében pedig, nagy pangásos máj lévén jelen, nem tartja valószínűnek, hogy a kötőszövetszaporulat és e szaporodott kötőszövet zsugorodása már bekövetkezett volna. Az egész kórképet nem vezeti vissza egységes okra, hanem az ascitest esetről esetre más oknak tudja be. Ilyenek a vena cava inferior rongálása, összenyomása, megtörése, melyet okozhat a pericardio-mediastinalis kérgesedés, vagy egyidejűleg fennálló jobboldali mellhártyaizzadmány, esetleg a porta tájékára lokalizálódó hashártyalob. Nézete szerint fiatal egyéneken — és ezekről van legtöbbnyire szó — az alsó végtagok vizenyője azért fejlődik ki nehezebben, mert fiatal egyének hajszálerei nehezebben járhatók át. Eisenmenger ezen éles kritikájának érveléseit Picki iparkodik megcáfolni és változatlanul fenntartja régebbi nézeteit, annyival is inkább, mivel Eisenmengernek saját esete nem volt. Ugyancsak más értelemben nyilatkozik a kórlényegről Imerwol eseteinek autopsiája alapján. Imerwol két klinice kórjelzett esetének bonczolásakor azt találta, hogy a v. caváknak, főleg a vena cava inf.-nak beszájadzását a synechia hege kérges gyűrű módjára erősen összeszorítja s ezért a sajátos pangási viszonyok létrejövetelét ezen körülménynek tulajdonítja. Hosszabb klinikus tanulmánynyal járul a kérdés tisztázásához Türköki czikkében a súlypontot az ascites létrejövetele mechanismusának magyarázatára helyezi. E czélból a szóbanforgó bántalmat az insufficientia tricuspidalissal hasonlítja össze, mint amelylyel a legtöbb általános tünete azonos. Közös vonásaik : szembeszökő cyanosis, az állandóan labilis compensatio és a pangás sajátossága. A vena cava inf. rendszerében, melyben mechanikus okok miatt különben is könnyebben jö létre pangás, mint a vena cava superioréban, a háromcsúcsú billentyű elégtelensége miatt systole alkalmával regurgitáló áram indul meg. Ezen visszafelé haladó áram a vv. hepaticae, illetőleg a vena portae hajszálérrendszerében a szívhez való közelsége miatt nagyobbfokú torlódást idéz elő, mint a távolabb eső végtagok területén, melyekhez a positív hullám el sem jut. Másfelől a vv. hepaticae csaknem derékszögben torkolnak a vena cavába, a véráram tehát bennök nagyobb fokban kénytelen irányt változtatni, mint a vena cavának csaknem egyenes folytatásában fekvő egyéb ágaiban. Ha pedig két duzzadó áram egymásba torkol, akkor az áradás azon áram területén fog legelőbb érvényesülni, mely irányát megváltoztatni volt kénytelen. Az ecsetelt pangás főjellege és fő oka tehát a jobb szív gyengeségében rejlik. Concretionál pedig mindkét szívfél elé egyenlő nagyságú akadály tornyosul, tehát elsősorban a kisebb tartalékerejű jobb szív fog gyengülni. Ehhez járul még a jobb szívgyomornak annyiban kedvezőtlenebb anatómiai helyzete, hogy a mellkashoz s a rekeszhez odafekszik. Ha e helyeken összenövések vannak, akkor működésképessége még inkább akadályoztatik. Viszont a bal szív munkahiányát is a jobb szív kénytelen ellensúlyozni. Ezek alapján Turk a concretio pericardiinál a szóbanforgó pangás létrejöttére a jobb szív gyengeségében látja az előkészítő momentumot. E mellett még conditio sine qua non a regurgitatio, mely az esetek nagy részében —egyéb okoktól eltekintve — úgy áll elő, hogy részben a kérges zsugorodások, részben a belélegzéssel járó mechanikai viszonyok rongálás útján relativ tricuspidalis insufficientiára vezetnek. A szívburokösszenövés aetiológiai jelentőségére vonatkozólag teljesen a tagadás álláspontjára helyezkedik Roser 1904-ben. Curschmann esetéből indulva ki s azon tapasztalat alapján, hogy vannak analóg esetek synechia nélkül, a szívburokösszenövést az ascites szempontjából mindenkor mellékes jelenségnek tartja s az összes eseteket a „fibrosus polyserositis“ kórképe alá foglalja. A savós hártyák kifejlődött lokjának nincs egységes oka. A midőn a savós hártyáknak s a legnagyobb fokban a máj savós burkának ezen kérgesedő folyamata lezajlik, folyékony izzadmány is képződhetik és ez alkotja néha egymagában, gyakrabban pedig 1 Pick: Erwiderung. Ibidem. 324. old. 2 Imerwol: Contrib. á la pathógénie et au diagnostic différentiel de la cirrhose cardio-tuberculeuse. Rev. mens, des malad, de l’enf. 1901. aoüt. 3 Türk : loco citato. 4 Rose: Die Zuckergussleber und die fibröse Polyserositis. Würzburg. Abhandl. 1904. 136. old. 507