Orvosi Hetilap, 1907. május (51. évfolyam, 18-21. szám)
1907-05-05 / 18. szám
323 ORVOSI HETILAP 1907. 18. sz. féle köképző catarrhus, sem az Albarran-féle nephrite diathesique, sem azon vizsgálatok, amelyek a primaer és secundaer köképződés megállapítására törekednek, eddig beigazolást nem nyertek. Egyik kísérleti sorozat sem bir döntő bizonyítékkal. A vesekövek aetiológiájában is inkább csak praedisponáló tényezőkről szólhatunk. Az anamnesisben egy esetben a beteg baját meghűlésre vezette vissza, 1 esetben elörtment gonorrhoeára; a többi esetben a kórelőzményben semmi támpontot sem nyertünk. Egy eset kivételével a betegek a megfelelő vesetájra lokalizált kólikaszerű fájdalmakról panaszkodtak, amelyek főleg testmozgás végzésekor fokozódtak ; eklatáns példa erre ama 23 éves katona (1. sz.), akit erősebb szolgálatok teljesítése közben értek a leghevesebb kólikaszerű fájdalmak, amelyek nyomán a vizeletben vér is jelentkezett. Ezen kívül még 1 esetben sikerült a vizeletben vörösvérsejteket kimutatni (7. sz.). A többi esetben a pyonephrosissal szövődött esetekben a vizeletben genysejteket, fehérjét, szemcsés detritust mutathattunk ki, a hydronephrosisos esetekben pedig tiszta vizeletet találtunk. Csak egy esetben (4. sz ) távoztak a kólikás rohamokkal egyidejűleg homokszerű szemcsék. Egy eset (1. sz.) kivételével mindig tapinthattunk a megfelelő vesetájon daganatot, amelyet 6 esetben bizonyossággal a veséből kiindulónak tartottunk, 2 esetben (2. és 9. sz.) a műtét előtt nem volt határozottsággal megállapítható a daganat provenientiája. Tehát eseteinkben nem annyira a lithiasis, mint inkább az ennek következtében beállott retentiós állapotok uralták a kórképet , ezért helyesnek vélem, ha e fejezetet a szövődmények szerint tárgyalom és a szerint, amint a retentio asepsises vagy már fertőzött, a nephrolithiasis cum hydronephrosi, illetve cum pyonephrosi megkülönböztetést teszem. Mielőtt azonban eseteink részletes tárgyalásába bocsátkoznám, röviden ismertetni óhajtom azon módszert, amely szerint Dollinger tanár a következőkben ismertetendő vesekiirtásokat végezte. A betegek előkészítése úgy történik, mint a laparotomiáknál; előző nap gyenge hashajtó adagolásával gondoskodunk a bélrendszer kiürítéséről. A beteg elhelyezése a műtéthez úgy történik, hogy a beteget egészséges oldalára fektetjük, az alulfekvő combot kinyújtott, a felülfekvőt kissé behajlított állapotban helyezzük el. Az ép oldali csipőtaréj és a bordák közé sterilis lepedőkből összecsavart hengert helyezünk el, így a kóros oldali csipetaréj és a bordák közti tér lehetőleg kiszélesedik és a műtő felé kidomborodik. Egyik segéd a műtővel szemben helyezkedve el, gondoskodik, hogy a medencze ezen oldalfekvésben megmaradjon és a műtét folyamán a vesét a hasfalon át a készítendő sebbe nyomja. A másik segéd a műtő mellett foglal helyet. Behatolásul a Bergmann-féle ferde lumbális metszés szolgál, amely a m. sacrolumbalis és a XII. borda közti szögletből indul ki, a quadratus lumborum lateralis szélén halad lefelé, a csípőtaréj felett körülbelül 2 ujjnyi szélességben mellfelé kanyarodik, azután a csípőtaréjtól ebben a távolságban vonul le a spina ant. sup.-ig. A m. obliquus ascendens és a m. transversus rostjait ugyancsak e távolságban a csonthoz való tapadásuktól vágja át, hogy később az izomcsonkokat összevarrhassa. A m. quadratus lumborum laterális szélén a mélységbe hatolva a hashártya hátulsó lemezét felemeli, a vele összefüggő urétert róla leválasztja és ezt a megfelelő helyen kétszeresen leköti és Paquelin-égővel átvágja. Most az ureter felső csonkja mentén felhalad a vesemedenczéig, szabaddá teszi a vesevérerek kocsányát, kiválasztja a kórbonczolástani elváltozások szerint tokostul vagy tokon belül a vesét a környezetéből, a vérerek kocsányát selyemmel leköti és a vesét eltávolítja. Amikor a kocsány magasan fenn, hegesen rögzítve van és a lekötés nem sikerül, akkor a kocsányfogóval szorítja le az ereket és azt 2—3 napig a sebben hagyja. A Tuffier-féle veseeldarabolást (morcellement) csak azon esetekben végezte, amikor a vesének egy darabban való eltávolítása az erős összenövések miatt még a tokon belül sem sikerült. Transperitoneális úton 4 esetben történt a behatolás. Ezen esetekben Dollinger tanár a klinikai diagnosis bizonytalansága miatt hatolt be per laparotomiam. Egyébként a lumbális módszer híve és egy alantabb kimerítően ismertetendő esetet kivéve, mindig sikerült a megkezdett műtétet ez úton befejeznie. Narcosis gyanánt rendesen morphium-chloroform-altatást használt és csak egy esetben (8. sz.) tapasztalta ennek káros hatását; újabban a műtétet a Both-Brager-féle oxygen chloroform, vagy a Ricard-féle levegő-chloroform altatási módszer mellett végzi. A műtéti technika előrebocsátása után lássuk most részletesen az eseteket. 1. Nephrolithiasis cum hydronephrosi. Vese- és vesemedenczék következtében támadt asepsises hydronephrosis 1 esetben fordult elő 23 éves férfibetegen, aki haját 9 hó előtti meghűlésre vezette vissza. A beteg erős testmozgásoknál heves kólikaszerű fájdalmakat érzett. Ilyenkor a vizelet 2—3 napig véres volt. A beteg baját a bal oldalra lokalizálta, itt azonban tumor nem volt kimutatható. A megejtett cystoskopiás vizsgálat megerősítette a subjectív tüneteket, amennyiben a bal ureternyílásból véres vizelet folyt ki. A bal ureterbe vezetett katheter applikálása után csakhamar körülbelül 25 — 30 cm3 véres vizelet ürült, ami vesemedenczebeli retentio mellett szólott.. Tekintve, hogy a kórképet az időnként jelentkezett haematuria uralta, továbbá, hogy a tuberculin-reactio is positív eredményt adott, a kór ismét valószínűséggel kezdődő glimős folyamatra tettük, bár a vizeletben kochféle bacillus nem volt kimutatható. Az előzetes functionális vizsgálat után végzett nephrektomia asepsises hydronephrosist derített ki; a retentio okát a vesemedenczében ülő kisdiónyi, az ureterszájadékot időnként elzáró, buzogányszerű, tövises, fekete oxalsavas kő adta meg. A vesemedenczekövön kívül a kitágult kelyhekben 4 mogyorónyi és több, apró, tüskés felszínű oxalsavas követ találtunk. Az időszakos haematuria oka a vesemedencze nyálkahártyáján ülő, vérzékeny sarjakban rejlett, amelyek a tüskés kő izgatására idézték elő a vérzést. E mellett látszik szólni az is, hogy ha a beteg a vérzéses szakban lefeküdt és teljes nyugalomban volt, a haematuria csakhamar megszűnt. A műtét után a seb elsődlegesen egyesíttetett. A lefolyás zavartalan volt, a műtét utáni napon ürített vizelet mennyisége 900 gm., majd a következő napokon 850—1000 gm., tiszta, idegen alkotórészeket nem tartalmazott. A seb per primam intentio nem gyógyult. Ezen esetet jellemzi, hogy a teljesen tiszta vizelet időszakonként, főleg erősebb testmozgások után véres lett, hogy positiv tuberculinreactio mellett_ a vesében gümőre gyanús góccot nem találtunk, hogy az oxálsavas kövek egyike a vesemedenczében az ureter szájadékát időnként elzárta és ez hydronephrosisra, a veseállomány pusztulására vezetett. Asepsises rétén tiaval lévén dolgunk, a műtéti seb elsődlegesen záratott és a seb zavartalanul gyógyult. 2. Nephro-ureterolithiasis cum hydronephrosi. A vesében, vesemedenczében és uréterben ülő multiplex kőképződés aseptikus retentióval egy 40 éves nő betegében fordult elő (Kim. Évkönyv V. k. 373. 1. 2. sz.), aki haját 10 hóra vezette vissza; az egész kórképet a bal hypochondriumban ülő daganat, s az abból kisugárzó, tompa jellegű fájdalom uralta A beteget a belgyógyászati klinikáról hasűlt daganat diagnosisával helyezték át műtét végett hozzánk. A behatolás ez esetben per laparotomiam történt s ekkor derült ki, hogy a daganatot a bal vese képezi, amely igen nagyfokú hydronephrosist (iter retentio) mutatott. A hydronephrosis oka az ureterbe beékelt diónyi, hosszúkás húgysavas kő volt. Tekintve, hogy az egész vese zsákká alakult át, hogy a vese parenchymája teljesen elpusztult, hogy úgy a vesemedezében, mint a kelyhekben számos cseresznye-galambtojás nagyságú kő ült, a másik vese ép volta mellett a vese elsődleges eltávolítása jogosult volt. A lumbális tájon készített ellennyílás, a hashártya hátulsó lemezének összevarrása, a vese helyén visszamaradt üregnek hátrafelé drainozése után történt a laparotomiás seb egyesítése. A lefolyás zavartalan volt és a beteg a műtét utáni 21. napon gyógyulva távozott. E beteg jelenleg, 5 hóval a műtét után egészséges, súlyban 3 kilogrammot gyarapodott. Ezen esetben tehát kiemelendő, hogy a bizonytalan kórisme miatt transperitoneális úton történt a műtét, hogy a retroperito-