Magyar Állatorvosok Lapja, 1978 (33. évfolyam, 1-12. szám)
1978 / 8-9. szám - LEVELEK A SZERKESZTŐSÉGHEZ - Kovács Jenő: A gyógyszerek kölcsönhatása
Levelek a szerkesztőséghez A gyógyszerek kölcsönhatása Tisztelt Szerkesztőség! Az Országos Gyógyszerészeti Intézet „Gyógyszereink” kiadványa 1977. évi XXVII. évfolyamának 9—10. számában (325. old.) Van Zwieten, P. A. által közölt „A gyógyszerkölcsönhatások áttekintése” című cikkével kapcsolatosan a következő témafelvetésem adódott. Az állatorvosi terápiás gyakorlatban is nem ritka a több gyógyszerféleség egyidejű applikációja, ezért egyre több interakcióra kell számítanunk. A szerző a „Kölcsönhatások az abszorbció fázisában” c. fejezetben megállapítja, hogy pl. Ca-, Fe-, Mg- stb. ionok kelátképzéssel akadályozzák a tetraciklinek felszívódását. Ismert tény, hogy a sertés alacsony Fe-készlete miatt különböző vastartalmú készítményeket alkalmazunk a gyakorlatban a vashiány pótlására, így a vashiány következményeként megnyilvánuló elsődleges vagy másodlagos megbetegedéseket, fejlődésben történő visszamaradást előzzük meg. A takarmányozási technológiákba be van építve a vas-, Ca-, Mg- stb. ionok adagolásának különböző módja. Ismert tény viszont az is, hogy a sertés nem fertőző, vagy fertőző jellegű, főleg emésztőszervi megbetegedéseinek megelőzésére a legkülönbözőbb tetraciklineket tartalmazó készítményeket, részben preventive, részben gyógykezelésként használjuk. A szerző által közölt interakcióra számítva felvetődik, hogy az állatgyógyászatban használatos legkülönbözőbb tetraciklin-tartalmú premixek, gyógyszerek és egyidejűleg a Fe-, Ca-, Mg- stb. ionokat elsődlegesen tartalmazó készítmények a vártnak megfelelő eredményességgel, gazdaságosan alkalmazhatók-e. Jelenlegi ismereteim szerint a fenti témafelvetéssel kapcsolatosan a gyógyszerkészítményeink hatásmechanizmusainak tanulmányozása során nem találkoztam. Kérem a tisztelt Szerkesztőséget, szíveskedjen megválaszolni, hogy kérdésfeltevésem reális-e. Holczmann József dr. Szigetvári A. G. üzemi állatorvos 7981 Görösgal Tisztelt Szerkesztőség! Holczmann dr. témafelvetése jogos, és a kérdés megválaszolása — a szerkesztőség véleménye szerint — szélesebb körű érdeklődésre is számot tarthat. A beteggyógyításban sok esetben veszünk igénybe gyógyszerkombinációkat. A cél a teljesebb értékű gyógyhatás biztosítása. Ha a kombináció törzskönyvezett készítmény vagy sokéves gyakorlati felhasználás által igazoltan jól bevált együttes, akkor az — a használati utasítás megtartása mellett — minden aggály nélkül alkalmazható. Az összetevők helyes megválasztásával olyan kölcsönhatást (interakciót) várunk, amely a beteg számára előnyös; alkalomszerűen azonban számolni lehet — nem kívántan és részleteiben előre nem mindig felmérhetően — annak ellenkezőjével is. A nemzetközi irodalom az interakciók tárgyalásakor inkább a kérdés negatív oldalát boncolgatja. Ez utóbbi formája megnyilvánulhat receptor szinten, de bekövetkezhet már a felszívódás folyamán (az emésztőcsőben), vagy éppen az elkészítés alkalmával (fizikai-kémiai inkompatibilitás különböző típusai — gyógyszertár). Teljesség kedvéért kívánkozik ide annak a megállapítása, hogy tágabb értelemben interakció tekintetében • akár egy, akár több gyógyszer párhuzamos alkalmazásáról legyen szó — a gyógyszer és a szervezet kölcsönhatása sem hagyható figyelmen kívül. A konkrét kérdésre a válasz: 1. A ferroion a különböző tetraciklinekkel kelátformában komplexet képez, s emiatt felszívódása többé-kevésbé tökéletlenné válik. Neuvonen et al. (1) vizsgálatai szerint, amelyeket önként jelentkező orvostanhallgatókon végeztek, a terápiás adagot képviselő 500 mg tetraciklin-hidroklorid 70 kg-os átlagsúlyú kísérleti személyeken 3 óra múlva 2,9 mikrogramm/ml csúcskoncentrációt eredményezett. Ugyanez a tetraciklinhidroklorid mennyiség 200 mg kristályos ferroszulfáttal (FeS04 • 7 H20 ) 40 mg fémvas ) egyszeri adag felnőtt embernek) együtt adva, 40—50%-kal, tehát kb. felére redukálta — nem reszorbeálódó komplexképzés folytán — a tetraciklin-vérszintet. Még kedvezőtlenebb a helyzet az oxitetraciklin-hidroklorid (500 mg/70 kg), továbbá a szemiszintetikus metaciklin (300 mg/70 kg), és doxiciklin (200 mg/70 kg) felhasználásakor. Az utóbbi kettőnél a dóziscsökkenés abból adódik, hogy kémiai átalakítással az alapvegyület hatékonysága jelentősen fokozódik, s így a jelzett adagok ugyanazt a terápiás vérszintet biztosítják, mint a tetraciklin és oxitetraciklin 500 mg-os mennyiségei. 200 mg ferroszulfáttal együtt adva, az oxitetraciklin vérszintje 50—60%-kal, a metacikliné 80—85%-kal, a doxicikliné pedig 80—90%-kal alacsonyabb, mint vasadagolás nélkül. A következtetés ebből kézenfekvő. Ha gyógyítási célból tetraciklinek adagolása szükséges, vele párhuzamosan perorális vasterápiát ne alkalmazzunk. Ez a kívánság könnyen realizálható, hiszen a kemoterapeutikum adagolása 3—4 napnál tovább általában nem tart, s erre az időre a vashorirozás minden hátrány nélkül felfüggeszthető, a takarmányban levő csekély mennyiségű természetes vas pedig gyakorlatilag nem zavar. Ha bármely oknál fogva a vasadagolás a tetraciklinkúra alatt mégis indokolt volna, inficiált készítménynyel (Chinofer inj. ad us. vet.) ez megoldható, s így a vas a tetraciklin-reszorbciót nem befolyásolja. A fordítottja ennek, tehát az, hogy szájon át adjuk a vaskészítményt, injekcióban pedig a tetraciklint, a kemoterapeutikum vonatkozásában már hatékonyságromlást eredményez. Kísérletileg bizonyított ugyanis az, hogy az inficiált tetraciklinek jelentős mennyisége kiválasztódik az epével, és így mód van arra, hogy a vékonybélben ferro-ionokkal találkozva, inaktív formában kicsapódjék. 2. Komplexképzéssel csökkentik a tetraciklinek felszívódását s egyben hatékonyságát a párhuzamosan adott kalcium- és magnézium-ion tartalmú sók "is. Ez a nem kívánatos interakció azonban egyidejűleg bevitt aszkorbinsavval, citromsavval vagy foszfátokkal többékevésbé kivédhető. Sajnálatos tény, hogy 2 és 3 vegyértékű kationok, sőt bizonyos fokig a tej is a tetraciklinek felszívódását akadályozzák (2). Keveréktakarmányok etetésekor, ha saját gazdaságon belül készül az, egy esetleges tetraciklin-terápia idejére a kalcium-, magnézium- és vastartalmú ásványi premix akár ki is hagyható a táplálékból. Mennyisége azonban itt egyébként is relatíve csekély, tehát a megfelelő szinten adagolt tetraciklin hatását lényegesen nem befolyásolja. Annál is kevésbé, mert a kalcium-tetraciklin kapcsolat nem túl szilárd, és ebből a tetraciklin-felszabadulás lehetséges (lásd foszfátok, aszkorbinsav stb.). 3. Irodalmunkban könnyen hozzáférhető helyen (3) van utalás a tetraciklinek komplexképző sajátságára és a megelőzés módjára is (Ca++, Mg++). 4. Félreértések elkerülése végett hangsúlyozni szeretném, hogy nálunk törzskönyvezett állatgyógyászati készítményként csak az oxitetraciklin és ennek pirrolidinometil-származéka áll rendelkezésre, a többi hasonló típusú preparátum inkább humán célt szolgál, már csak azért is, mert zömükben drága import anyagok. Zárszóként annyit, hogy a kombinációs preparátumok használatával kapcsolatban interakciókra sokféle lehetőség adódik, és őszintén meg kell vallanunk, hogy ezek finomabb mechanizmusa nem minden esetben felderített. Ezért kell a gyógyszereket már az engedélyezés előtt nagyon gondos klinikai vizsgálatnak is alávetni, és a későbbi, gyakorlatból történő visszajelzés lehetőségét — megfelelő fórumon — az állatorvoslásban is biztosítani. IRODALOM 1. Neuvonen et al.: Brit. Med. J., 1970. 4. 532. — 2. Albert, A.— Rees, C. W.: Nature, 1956. 177. 433. — 3. Kovács J.: Ap. Gyógyszertan. III. kiadás. 363. old. Mezőgazd. Kiadó, Budapest, 1970. Kovács Jenő dr. egyet, tanár 635