Orvosi Hetilap, 1939. június (83. évfolyam, 22-25. szám)
1939-06-03 / 22. szám
1939. 22. sz. ORVOSI HETILAP hogy a cysticus első kamrájában levő epéből minden egyes alkalommal valami csekély mennyiségű epét beszívjanak az epehólyagba. Természetesen az epe besűrűsödése is csinál helyet az új epének, a legbővebb férőhelyről pedig az epehólyag alimentáris összehúzódása által létrehozott kiürülés gondoskodik. Az alimentáris kiürülés mechanismusa szempontjából sem osztom mindenben Lütkens véleményét. Szerinte az epehólyag tartalmát elsősorban a collumba nyomja, mely hatalmasan kitágul és csak ha ez megtörtént, nyílik meg a collum-cysticus-sphincter, hogy az epehólyag tartalmát az első cysticus-kamrába juttassa. Ha ez megtelt, telődik meg a második cysticus-kamra, majd egymásután a többi. Az utolsó cysticusláncon túl azután szabadon ömlik az epe a cysticus sima részébe és innen a choledochusba, majd az Oddisphincter megnyílása után a bélbe. Nézetem szerint egészen hibás elgondolás az, hogy a collum erős megtelése szükséges, vagy akár hasznos az epehólyag kiürülése szempontjából. Lütkens nézete, hogy az epehólyagnyak tágulása szükséges feltétele az epehólyag kiürülésének, hullakísérletek alapján alakult ki. Ha hulla epehólyagját a fundus felől nyomjuk, vagy vízzel feltöltjük, a collum kétségtelenül erősen kitágul, mielőtt az epehólyag tartalmából valami a cysticusba jutna. Az élőben azonban ez nyilván egészen másképen van. Az epehólyag öszszehúzódása alkalmával ugyanis a collum is összehúzódik. Állatokon (Stepp, Dattmann), valamint emberen (Pribram) tett közvetlen megfigyelések egybehangzóan mutatják, hogy az epehólyag összehúzódása a funduson kezdődve egészen a cysticusig terjed. Az összehúzódást az epehólyag nyakában, sőt az infundibulumban is bőven található körkörös izomzat idézi elő. Ez a körkörös izomréteg a collum ráncaiba is beterjed (Hendrickson, Nuboer), tehát különösen alkalmas arra, hogy az epehólyag nyakában lévő folyadékot a cysticusba préselje. A collum összehúzódása egyébként is nagyon hasznos az epehólyag kiürülése szempontjából. A tágult collum ugyanis nekifekszik a cysticusnak s így igen alkalmas arra, hogy azt összenyomja, továbá a collum tágulása fokozza az infundibulum és collum, valamint a collum és cysticus határán levő megtöréseket. A collum összehúzódása tehát az epehólyag tartalmának a cysticusba való lefolyását már csak azért is megkönnyíti, mert elemeli a collumot a cysticustól, mentesíti a cysticust a collum nyomásától és csökkenti a jelzett megtörések által előidézett áramlási akadályt. Hogy az epehólyagnyak megkisebbedése tényleg megkönnyíti a lefolyást a cysticuson át, arról műtétek folyamán is könnyen meg lehet győződni. Köztudomású, hogy milyen nehéz, sőt többnyire lehetetlen az epehólyagot, még ha teljesen ép is, műtét közben a fundusra való egyszerű nyomással kiüríteni. Én éppen az imént kifejtett meggondolásból kifolyólag próbát tettem, hogy hogyan megy a kiürítés akkor, ha az ember a fundus összenyomása, vagy a funduson gyakorolt húzás mellett egyidejűleg a collumra is nyomást gyakorol és azt tapasztaltam, hogy ezáltal, ha csak a kiürülésnek tényleges anatómiai akadálya nincs és a collum nem hozzáférhetetlen pl. összenövések miatt, az epehólyagot némi türelemmel a cysticuson át rendszerint szépen ki lehet üríteni még olyankor is, mikor feszesen telt. Felesleges említeni, milyen fontos ez a kiürítés a műtőre nézve olyan esetben, amidőn kétes, hogy van-e kő az épnek látszó epehólyagban, vagy sem és így a hólyag eltávolításának indokolt volta is kétséges. A leírt eljárással több esetben sikerült a kiürített epehólyagban egész kis köveket kimutatni, melyeket a hólyag feszesen telt állapotában egyáltalán nem bírtunk kitapintani és ezáltal az epehólyag eltávolításának javallatát kétségtelenné tenni. Összefoglalólag azt kell mondanom, hogy az epehólyag felterődését állandónak, kiürülését időszakosnak kell tartanunk. Az epehólyag kiürülése nyilván csak táplálkozási ingerekre következik be. Ez Hamrick vizsgálataiból világosan következik, aki a sugárfogó anyaggal töltött epehólyagot éheztetés alatt 4 nap múlva is változatlannak látta, míg étkeztetés után az rögtön kiürült. Rost, továbbá Klee és Klüpfel, akik duodenumsipolyon át vizsgálták az epének a bélbe történő ürülését, leírják, hogy az étkezési szünetekben is ürül időrőlidőre epe (Leertätigkeit). Hogy ezt tényleg így van, azt bizonyítja az, hogy éhező egyének duodenumtartalmában és bélsarában is van epe. Ezekben az étkezési szünetekben történő epekiürülésekben azonban az epehólyag nyilván nem vesz részt, ezeket nyilván a hepaticocholedochus túlságos megtelése idézte elő, mely az étkezési szünetek folyamán következik be és mély, ha az epevezetékben bizonyos fokon túlmenő nyomásnövekedés jött létre, az Oddi-sphincter ellazulására vezet, amelynek folyamán bizonyos kisebb mennyiségű, rendszerint csak néhány ccm epe kerül a bélbe. Ha az epehólyag működésképtelen, vagy működési értéke erősen csökkent, leginkább pedig olyankor, midőn az epehólyag eltávolíttatott, állandó epecsorgás következik be, mely analóg azzal az állandó vizeletcsurgással, mely a húgyhólyagnak bénulás folytán keletkezett túlságos teltsége kapcsán oly gyakran beáll. Olyankor, midőn hiányzó, vagy működésképtelen, illetve igen rosszul működő epehólyag esetében nem áll be állandó epecsurgás, az epevezeték nagyfokban kitágul. Rendkívül bonyolultak és még sok tekintetben hiányosan ismertek, bár a klinikus szempontjából rendkívül fontosak, a májonkívüli eperendszer beidegzési viszonyai. Úgy az epehólyag, mint a cysticus, hepaticus és choledochus igen gazdagok dúcsejtekben és idegrostokban; ezen autonóm idegelemek központja úgy látszik a cysticusban levő „dúcszerű idegfonat” (Lüthens). Sympathicus idegek is bőven lépnek az epehólyaghoz és a choledochushoz, főleg a plexus hepaticusból, az epevezetékhez a plexus pyloricusból is (Kiss és Ballon). Ezeknek élettani jelentősége és még inkább klinikus fontossága még sok tekintetben tisztázatlan. A Bergmann-féle iskola főleg Westphal vizsgálatai alapján kétszeres motoros idegberendezést vett fel, melyek az epe kiürülését illetve ennek gátlását szolgálnák. A vagus és sympathicusnak ilyen irányban való, főleg pharmacodynamikus alapon felvett antagonismusáról elterjedt nézeteket azonban meglehetősen megingatta Kissnek az a megállapítása, hogy a hasi vagus tulajdonképen sympathicus rostokból áll és ennek folytán az antagonisticus motoros idegberendezés felvételének legalábbis morphologikus alapja nincs. Ezzel szemben Kiss és tanítványai szerint kétszeres érzőidegberendezést kell felvennünk: rövid kapcsolást, mely sensoros benyomásoknak rövid úton mozgási, vagy elválasztó ingerré történő átalakulását teszi lehetővé és hosszú kapcsolást, mely távoli hasi szervekkel, valamint a gerincvelővel és az aggyal való összeköttetéseket teszi lehetségessé. Bizonyos, hogy a májonkívüli eperendszerrel kapcsolatos sympathicus fonatok egyes ismert közlekedései olyan jól ismert klinikai képeket, aminek pl. a vállfájdalmak epekőbetegség kapcsán, vagy az epehólyag működésében a petefészek bizonyos megbetegedéseinek következtében fellépő zavarok, érthetővé tesznek; kétségtelen viszont az is, hogy e téren még nagyon sok a homály és hogy még nagyon sok anatómiai és klinikai 535