Orvosi Hetilap, 1973. december (114. évfolyam, 48-52. szám)
1973-12-02 / 48. szám - Szeleczky Gyula: Az epeutak sebészetének egyik időszerű kérdése: a Vater papilla jóindulatú szűkülete
Debreceni Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika (igazgató: Szeleczky Gyula dr.) Az epeutak sebészetének egyik időszerű kérdése: a Water papilla jóindulatú szűkülete Szeleczky Gyula dr. Az Orvosi Hetilap újraindulásának 25. évfordulójára, a szerkesztőség felkérésére írt tanulmány. Története: A Water papilla jóindulatú organikus szűkületéről már Langenbach tudott, Lasse és Kehr szintén ismerték azt. De nem tudtak gyakori előfordulásáról, jelentőségéről, jellegzetességéről, makroszkópos és mikroszkópos képéről, szóval mindazon jelentős részletről, melyből ma a Vater papilla ezen szűkületei önálló szövődményes kórképpé állnak össze. Az epesebészet hőskora éppen elég megoldásra váró feladatot zúdított az akkori sebészekre, nem figyelhettek fel a Vater papilla ezen, csak végső állapotában (Verengung, Vernarbung) és akkoriban csak sondázással kórismézhető elváltozására. Pedig a Vater papilla átjárhatóságának megvizsgálása, adott esetben művi tágítása már Langenbuch szerint is kötelező volt a choledochus esetleges megnyitása alkalmával, sőt ha erre mód volt, a choledochus megnyitása nélkül is a ductus cysticuson át. Ahogy azonban az epeútsebészet úttörőinek alapot rakó munkássága és közleményei révén világszerte mind több cholecystektomiát végeztek, úgy szaporodott azon betegek száma is, akik a cholecystektomia ellenére sem szabadultak meg panaszaiktól. Így azután amikor az epesebészet hőskora lezárult, a műtéti technika kialakult, a különböző műtéti eljárások, módszerek megtalálták stabil indikációjukat, egyszerre sokfelé, egy időben vonta magára a figyelmet a papilla gyulladáson, ill. hegesedésen alapuló szűkülete, mint a „cholecystektomia utáni panaszok” egy részének először csak feltételezett oka. Hogy kövek ékelődhetnek be a papillába, az már kezdettől fogva ismeretes volt. Azt is tudták, hogy ezeket néha lehetetlen a cholecochotomiás nyíláson át eltávolítani. Ki is alakul már korán a Vater papilla retroduodenalis és transduodenalis megközelítésének módja. Langenbach már 1884-ben javasolta a duodeno-choledochotomiát. Nem sokkal később ezt különbözőféleképpen el is végezték. E sebészek azonban mindannyian a Vater pavillába ékelt kövek eltávolítására használták ezt a műtéti megoldást. Legjobb tudomásom szerint először Archibald (1913) majd Berg állította 1922-ben, hogy epepangást a sphincter Oddi spasmusa is létrehozhat és az utóbbi demonstrálta is a sphincter Oddi hypertrophiáját egy betegénél, akinek epepangása volt anélkül, hogy az epeutakban követ talált volna. Ebben az időben már fokozott figyelmet szenteltek a sebészek világszerte a sphincter Oddi, ill. Vater papilla állapotának. Aschoff az 1923-as német sebészkongresszuson a sphincter Oddiról szólva a következőket mondja: „Mégis ezen két részre osztott szerv alapos tanulmányozása a jövő feladata Orvosi Hetilap 1973. 114. évfolyam, 48. szám lesz.” Ugyanott Walzer már ezt mondja: „az eperendszer fiziológiás szűkületének, amit a Water papilla képez, szakszerű kezelését ma a modern epesebészet lényegének merem nevezni”. Végül is Delfier del Valle dél-amerikai sebész 1926-ban közölt adataival indította el a papilla stenosis behatóbb tanulmányozását. Cholecystektomia utáni panaszok miatt operált betegénél a Water papilla sondázása alkalmával szokatlanul erős ellenállást érzett. Duodenotomia útján felhasította a sphinctert, kimetszett belőle szövettani vizsgálatra és ez a vizsgálat vezetett a terminalis choledochus szakasz szűkületének diagnosisához. Ő ezt először scleroretractilis Odditisnek (coledoco-Odditis esclero retractil crónica) nevezte. A továbbiakban hasonló panaszok miatt operált betegeinél a papilla fenti szűkületét úgy kózismezte, hogy helyi érzéstelenítésben operált és ha a Water papilla sondázása közben azt szűknek találta és a beteg sondázás közben ugyanolyan fájdalmat érzett, mint amilyent műtét előtt, a sphinctert átmetszette. 25 ilyen panasszal műtétre került betegénél hasította fel a sphinctert. A II. világháború után a papilla stenosisokkal foglalkozó irodalom ugrásszerűen megnőtt. Ebben elsősorban a francia sebészeknek van érdemük. Előfordulásuk gyakoriságára Mallet- Guy és társai, valamint Caroli mutattak rá, de csak azután, miután 1931-ben Mirizzi a peroperatív cholangiographia és 1942-ben Caroli a radiomanometria alkalmazását megkezdték. Hazánkban is viszonylag korán kezdtek el foglalkozni e kérdéssel: Mester Endre, Stefanics János, később Nagy Tibor, Kántor Elemér, Megyeri László és Szeleczky Gyula. Makroszkópos kép Del Valle 1930-ban már a makroszkópos kép alapján a papillitis 6 formáját különbözteti meg: 1. papillitis hypertrophica, 2. atrophica, 3. erosiva, 4. cholesterosica, 5. vegetans vagy fungosa, 6. fagedenica. Ezekhez később 40 év múlva még 2 formát csatolt. A papillitis hypertrophicát hegyes halszájjal, az atrophicát behúzódott köldökkel, az erosivát a portio erosióval, a fungosát a condylomatosissal, a fagedenicát az egész papillát destruáló gangraenával hasonlította össze. Ezek a hasonlítások nagyon találóak. E formák mindegyikével találkoztunk már mi is. Szövettani kép A sphincter ezen elváltozásának szövettanát 17 évvel később a szintén dél-amerikai Bengolea és Negri közölték. Eredeti felosztásuk a későbbiekben, saját vizsgálataink alapján is egyszerűsödött (lásd később). Az elváltozás nomenclaturája még ma is meglehetősen változatos: papillitis, papilla sclerosis, Odditis, sphincter sclerosis, papillitis stenosans, maladie du sphincter. Az elnevezések zömében a gyulladásra és hegesedésre történik utalás. — Klinikai szempontból a papilla stenosis elnevezést tartom helyesnek, mert kifejezi azt, hogy a papilla tájékon nem daganatos — organikus szűkület van és nem prejudikál annak eredetére vagy aetrológiájára.C r 2881