Orvosi Hetilap, 1978. március (119. évfolyam, 10-13. szám)
1978-03-26 / 13. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Póka László - Lengyel Zoltán - Bodó Miklós: A pancreas cystadenomájáról
KLINIKAI TANULMÁNYOK Országos Onkológiai Intézet (főigazgató: Eckhardt Sándor dr.) A pancreas cystadenomájáról Póka László dr., Lengyel Zoltán dr. és Bodó Miklós dr. Pathologia. A hasnyálmirigy cystája nem gyakori. A felső hasi daganatok 7%-át, a boncolt anyag 0,06%-át teszik ki (4). Kétmillió kórházi betegre 150 esik (13). Az exocrin pancreas valódi tömlői még ritkábbak, a pancreascysták nagyobb hányada áltömlő, amely heveny pancreatitis után alakul ki. A cystadenoma irodalmi raritás. A Mayo Klinikán 50 év alatt 298 pancreascystát észleltek, ebből 20 volt cystadenoma (22). A hazai irodalomból eddig 2 eset ismeretes (Hedri, 1961; Bodoki, 1962). Nőkben kilencszer gyakoribb mint férfiakban. Az esetek jelentkezése az élet ötödik-hatodik évtizedére esik. A késői észlelést a tömlő lassú növekedésével magyarázzák. A cystában általában kristálytiszta, nyákos, ritkán sanguinolens tartalom van. Ritkán találunk benne enzymaktivitást, ha termelődnek is hydrolytikus enzymek, azok rövid idő alatt inaktiválódnak. Eredetét illetően nemcsak a polycystás pancreas, hanem a solitaer tömlő is lehet congenitalis, de lehet primaer neoplasma is (7). Általános vélemény, hogy a ductus hámból indul ki, de ritkán közlekedik a ductusok rendszerével. Nagyon keveset tudunk arról, hogy a congenitális csíra-tévedésből hogyan jön létre a ductushám cystikus átalakulása. Rendszerint a pancreastestnek a gerincoszloptól balra eső részében, vagy a farokban helyezkedik el. Ritkán lépi túl az ökölnyi nagyságot. Nyitott hasban 1. retrogastrikusan; 2. intergastrocolikusan; vagy 3. caudalisan, a fali hashártya mögött találjuk meg. Elkülönítése az áltömlőtől nem nehéz, mert a cystadenoma igen mobilis. A pancreasból a felette levő hashártya megnyitása után aránylag könnyen kifejthető, mivel hártyás tokját a hasnyálmirigy állományától laza kötőszövet választja el. A sima falú solitaer tömlőt felvágva benne számos kisebb tömlőcskét találunk. A cystát átmeneti köbhám vagy lelapított hengerhám béleli, amely nyákot termel. A hám többrétegű is lehet és papillaris struktúra is előfordulhat. Néhány esetben malignus átalakulást is leírtak (2, 31). Orvosi Hetilap 1978. 119. évfolyam, 13. szám Klinikum. A kórelőzmény szegényes. A pancreas cystadenomája sokszor alakul ki tünetek nélkül, míg végül az epigastrium bal felében rendszerint a beteg maga veszi észre vagy az orvos mellékleletként tapintja. Máskor a nem tapintható daganatra gyomor röntgenvizsgálat vagy laparotomia során derül fény. Ritkán panaszkodnak a betegek epigastrium-táji feszítő érzésről, étvágytalanságról, émelygésről. A daganat localisatiója (test, farok) miatt sárgaságot nem okoz. Az ökölnyi, vagy annál kisebb daganat sima felszínű, mobilis, ritkán rögzített, cystikus tapintatú. Differenciáldiagnosztika szempontjából a gyomor, a pancreas, a lép, a máj, a bal vese termemegnagyobbodás jöhetnek szóba. A diagnosztikában a kémiai, biokémiai, laboratóriumi vizsgálatok nem sok felvilágosítást nyújtanak. A röntgenvizsgálat sokirányú értékes adatot adhat. Maga a pancreas nem ábrázolható egyszerű rutin eljárásokkal. Sebészeti és röntgenanatómiai viszonyait Zsebők és Mészáros (36) elemezte. Cocchi (6) pneumoretroperitoneummal, Macarini és Oliva (18) pneumoretroperitoneummal és frontális tomographiával, Kisseler és mtsai (14) ezen felül a gyomor felfúvásával és a mirigy kontrasztintenzitásának növelésével (Urografin és Secretin bevitele) ábrázolták a szervet. A passage vizsgálatakor a retrogastrikus térnek egy csigolyatest átmérőjét meghaladó kiszélesedése nem egyértelműen kórjelző. Az impresszió a gyomor hátsó falán a D II—III. csigolya magasságában fokozza a gyanút. Sagittálisan vizsgálva a corpusban levő cysta az antrum és a kisgörbület táján, a caudalis pedig a nagygörbületen okoz impressziót. A flexura duodenojejunalis caudalis irányban tolódhat el. A fenti tünetek a gyomor alkati-helyzeti variációitól függően változékonyak. A beteg hanyatt, hason és oldalt fekvő helyzetben való vizsgálata soha sem mellőzhető. Különösen cysták esetében az éles, ívelt szélű impressziók és a dislocatiók kifejezettebbekké válnak. Körülöttük a gyomor fala szabadon elmozdul, éles szélű, a fedőkép pedig normális (9, 16, 21, 23, 27, 28). A kisebb finomabb elváltozások detectálására és elemzésére az angiographia és az endoscopos retrograd pancreatographia (pancreas cholangiographia) bevezetése után nyílt lehetőség. Az angiographiás eljárások közül a splenoportographia viszonylag nagyobb és felszínesebb elváltozásokat mutat ki, a coeliacographia, a selectiv és subselectiv feltöltések azonban finomabb elváltozásokra és azok természetére vonatkozóan is adnak információt (8, 17, 21, 24). A korszerű angiographiás kontrasztanyagok a vizsgált szervekre veszélytelenek (11, 20). A ductusok endoscopos feltöltése igen jó hatásfokú eljárás, de a beteg állapota és technikai akadályok miatt nem mindig végezhető el (1, 25, 26, 29). Triller és mtsai (32) selectiv angiographiával 75%-ban, endoscopos ductographiával 79%-ban, a kettő kombinációjával 91 százalékban jutottak helyes diagnózishoz. A pancreas scintigraphiája csak tájékoztató jellegű. Sok a hamis pozitivitás (43%) (34, 35).