Orvosi Hetilap, 1980. december (121. évfolyam, 49-52. szám)
1980-12-07 / 49. szám - Tóth Miklós: Az ejaculatio praecox és aktív pszichoterápiája
kus pszichoanalízistől az analitikusan orientált „rövid” pszichoterápiákon, a behaviour-terápiákon, a relaxációs módszereken keresztül az „új”, aktív szexterápiákig. Ismertesek „egyszerűbb” módszerek: gyógyszeres kezelés MAO-inhibitorokkal, újabban Mellerillel, lokális anaestheticumok a glansra stb. (8). Az új szexterápia művelőinek az a tapasztalatuk, hogy az általuk alkalmazott módszer az ejaculatio praecox esetében a leghatékonyabb. A klasszikus pszichoanalízissel kezelt betegek nagy része a szakemberek szerint akkor sem mutatott tüneti javulást az ejaculatio koraiságát illetően, ha a tünet mögött megbúvó tudattalan konfliktust megoldották, vagyis az „insight” létrejött, és a beteg esetleges egyéb neurotikus tünetei megszűntek. Ebből arra lehet következtetni, hogy pusztán a dinamikusan orientált („hosszú” vagy „rövid”) pszichoterápiákkal azokat az eseteket lehet meggyógyítani, amelyeknél a pathomechanizmus valóban a pszichoanalitikus modell szerint megy végbe, azaz ahol a korai magömlést mint tünetet kóros védekező mechanizmusnak lehet tartani, melynek az a funkciója, hogy az időből a tudatba törekvő, a partnerrel szembeni szadisztikus impulzusok miatti szorongást még idejekorán elhárítsa. Gyakorlati szempontból legcélszerűbb a korai ejakulátorokat két csoportra osztani. Az első csoportba tartoznak a primér esetek, akiknél ez a diszfunkció pubertáskortól kezdve mindig fennállt, ezeket Levine súlyos vagy klasszikus korai ejakulátoroknak nevezi (19). Jellemző rájuk, hogy minimális szexuális stimuláció után ejakulálnak, a partner személyétől és a vele való szexuális tapasztalatok számától függetlenül. Ezek differenciáldiagnosztikai problémát nem jelentenek, ellentétben a második csoporttal, ahová a szekunder esetek tartoznak, akiknél fokozatosan alakul ki a korai magömlés, esetleg erekciós gyengeséggel kísérve. Ilyenkor el kell különíteni az ejaculatio praecoxot mint aktuális férfi diszfunkciót a rejtett női diszfunkciótól, illetve a partnerkapcsolat zavarától. Az elkülönítés prognosztikai és terápiás szempontból indokolt. Szükséges, hogy elméleti szempontból szót ejtsünk a házaspárnak mint szexuális diáknak a működéséről. Az általános rendszerelmélet alapkoncepcióit alkalmazva azt mondhatjuk, hogy az emberi interakciók sajátosan szerveződnek, azaz rendszert alkotnak, mégpedig ún. nyílt rendszert, melynek az alábbi tulajdonságai vannak: 1. „Wholeness” (maga a rendszer nem érthető meg a rendszer alkotóinak egyszerű összegezéséből); 2. Feed back (állandó visszacsatolások tartják a rendszert egyensúlyban); 3. Equifinalitás (a rendszer működésének végeredményét nem annyira a kezdeti feltételek, mint inkább maga a folyamat természete, illetve a rendszer paraméterei szabják meg). Ha ezeket az elveket a házaspárra mint szexuális diákra vonatkoztatjuk, nyilvánvaló, hogy a partnerek között lejátszódó szexuális (és nem szexuális) interakciók, illetve azokhoz tapadó kognitív és emocionális „belső képek” által irányított viselkedés egy sajátos diádikus pathológiát hozhat létre, mely egyensúlyra törekszik, s a folyamat végeredményeként létrejön a 2984 szexuális viselkedéskor mindkét félnél fellépő szorongás, az újabb kudarc, s mindezek következtében az én-kép negatív irányban szerveződik át. Ennek eredménye az interakciós rendszerben részt vevő egyének jellemzőitől, kulturális mintáitól, neveltetésétől függően az elhidegülés, reaktív depresszió, a libidó csökkenése, az alkoholfogyasztás fokozódása, pótcselekvések („túlóráznom kell” stb.) lesznek. Mindebből az is következik, hogy a korai ejakuláció mint tünet nemcsak a férfi tudattalan célját szolgálhatja (hogy szexuálisan frusztrálja a nőt), hanem a nőét is, aki viselkedésével korai ejakulátorrá teheti a partnert. Ez is többfajta tudattalan célt szolgálhat. Vannak nők, akik így kötik magukhoz partnerüket, vagy ily módon állnak bosszút egyéb területen elszenvedett sérelmekért. Kóros „játszmák” alakulhatnak így ki (2). A gyakorló orvos számára, aki szexuális funkciózavarok gyógyításával foglalkozik, mindezekből először is az az alapvető következtetés adódik, hogy az ejaculatio praecoxot (de más funkciózavart is!) egy adott párkapcsolatban diagnosztizálja és kezelje. Magyarországon, legalábbis vidéken tipikus az — és ez a jobbik eset —, hogy csak maga a férfi jelentkezik panaszával az idegszakrendelésen, és még jónak ítélt házastársi kapcsolat esetén is gyakori a feleség vonakodása a terápiában való részvételtől, „hiszen nem ő a beteg”. A diagnosztikus munka során tehát lehetőség szerint már az első közös anamnézis-felvételkor tisztáznunk kell, hogy primér vagy szekundér diszfunkcióval van-e dolgunk. A szexterapeuták szerint primér ejaculatio praecox esetén a prognózis összehasonlíthatatlanul jobb. Ennek oka nyilván az, hogy szekundér diszfunkció fennállásakor a helyzet jóval bonyolultabb (párkapcsolati zavar, rejtett női diszfunkció stb.). Ha a párkapcsolat elsődlegesen felelős a korai magömlés kifejlődésében, elméletileg nem specifikus házaspárterápia jön számításba. Mielőtt foglalkoznánk azokkal a női szexuális diszfunkciókkal, melyek provokálhatják a férfi diszfunkcióját, szükséges röviden kitérni a női orgazmus kérdésére is. A „klitorális-vaginális transzfer” elméletét Freud fogalmazta meg 1905-ben híres „Három értekezés a szexualitás elméletéről” című tanulmányában (11). Szerinte a fiatal lány a pubertásig nincsen tudatában vaginája létezésének, a pubertás után azonban az erotikus érzékenység a klitoriszról „normális esetben” áttevődik a vaginára. Azok a nők, akiknél ez a transzfer nem jön létre, az orthodox analitikusok szerint személyiségükben „éretlenek” maradnak. Maga Freud sohasem beszélt klitorális és vaginális orgazmusról, ez a disztinkció követőinek műveiben található csak (4, 22). Tény, hogy tárgyunk szempontjából, ami a gyakorlati, terápiás következményeket illeti, Freud homályos megfogalmazása nehezíti a dolgunkat. Nem tudjuk pl., hogy mit értsünk a „klitorális érzékenység feladásán?” Azt-e hogy az „érett” nő klitorisza érzéketlenné válik, vagy pedig azt, hogy a szexuális arousal (ingerületi állapot) klitorális izgalommal kezdődik, majd vaginális excitációval folytatódik? A klitorális kontra vaginális orgazmus körüli vita napjainkban is dúl. Részletes tájékozódás végett lásd: 26, 10, 17.