Orvosi Hetilap, 1987. július (128. évfolyam, 27-30. szám)
1987-07-26 / 30. szám - FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
Mellkassebészet Újabb ismeretek a tüdőműtétek előtti funkcionális diagnosztikához. Petro, W. (Abteilung Innere Medizin und Funktionsdiagnostik, Ruhrlandklinik der Universität Essen), Fortsohr. Med. 1986, 104, 451. A praeoperatív funkcionális diagnosztika feladata felmérni a tervezett beavatkozásra vonatkoztatott kockázatot, irányt adni a lehető legkíméletesebb anaesthesia, a műtéti szelektivitás és a műtét utáni kezelés számára. Fel kell becsülnie a várható postoperatív légzéskárosodás, munkaképesség-csökkenés, majd az esetleges javulás fokát. Alapvető feltétel, hogy a praeoperatív funkcionális paraméterek egyszerűen, gazdaságosan mérhetők, megismételhetők, jól összehasonlíthatók legyenek, és a vizsgálati módszerek megfelelő érzékenységgel rendelkezzenek. Az oscillo-resistometria előnyei közé tartozik a kedvező költség-hasznosság arány, az eredmények nem függenek a beteg közreműködésétől, és a módszer a betegágy mellett is alkalmazható. Az oscilloresistometria és az egész test plethysmographia segítségével kapott paraméterek jól összehasonlíthatók, csupán az oscillometriával nyerhető resistentia értékek tűnnek alacsonyabbnak. Az utóbbi az aktuális tüdő volumentől, a tüdő és/vagy mellkas tágulási képességétől függ. Ezért mellkasi folyadékgyülem, callus, atelectasia fennállásakor a fázisszög egyidejű meghatározása szükséges. Az oscilloresistometria lehetőséget nyújt a FRC (funkcionális residualis kapacitás) meghatározására is a He-dúsulás mérése révén. Beszűkült funkció esetén a globális próbák mellett a perfúziós scintigraphia, elsősorban ferde sugárirányt is alkalmazva, a góc kiterjedésének megítélhetőségét javítja. Az utóbbi beállításokkal, a kontralaterális oldalról kiinduló, mintegy10%-ot kitevő zavaró hatás elkerülhető. A műtéteket megelőző bronchoscopiákkal kapcsolatban megállapítható, hogy a beavatkozás utáni órákban és a következő napon a nem reagibilis betegeken is, általános obstructio mutatkozik, ami béta-2 izgatókkal teljesen oldható. Obstructiv kórképekben ezzel szemben a bronchoscopia főként az irritant receptorok ingerlése folytán további légzésbeszűkülést válthat ki, amely csak több napig adott béta-2 stimulálókkal és corticosteroidokkal javítható. Emiatt praeendoscopos funkcionális vizsgálat, valamint az obstructiót elhárító gyógyszeres prophylaxis szükséges. A médiastinoscopia egymagában nem vált ki légzészavart. Dohányosokon vagy bronchoscopiával egybekötött mediastinoscopia után számítani lehet kifejezettebb obstructio kifejlődésére, enyhe, átmeneti restrictióval. Ezek az elváltozások a scintigrammon lokalizált vagy diszszeminált perfúziós zavar formájában ábrázolódhatnak néhány napon át. A pulmonectomia postoperative, az obstructio javulása mellett restrictióhoz vezet. Nyugalomban is, de főként terhelésre megnő a holttérventilatio. A funkcionális viszonyok csak csekély kihatással vannak a vérgázértékekre. A pulmonális érellenállás és nyomás különösen terheléskor emelkedik. A perfúziós scintigram alapján kiszámított, postoperative várható és valódi paraméterek a ventilatióra, különösen a FEVI-re vonatkozóan jól egyeznek, a pulmonális középnyomás azonban a gyakorlatban általában alacsonyabb, mint a feltételezett. A lobectomia csak kisfokú funkcióromlással jár, amely a praeoperatíve meglévő restrictiót kevesebb mint 13%-kal növeli. A rendelkezésre álló adatok alapján, 1,1 1/s FEVI értékig a lobectomia hosszú távra veszély nélkül elvégezhető. Az akut postoperatív szakban esetleg bekövetkező respiratorikus komplikációk kockázatát azonban az említett megállapítás nem foglalja magában. Egyoldali pleurocallus fennállásakor az operatív és a konzervatív terápia egyaránt szóba jön. Mindkét eljárás funkcionális javuláshoz vezet anélkül, hogy 1,5—2 év alatt a normális állapot elérhetővé válna. A prae- és postoperatív viszonyok felmérésére a perfúziós scintigraphia és radiospirometria látszik legalkalmasabbnak. A decorticatio javallatának felállításakor a következő irányelveket érdemes szem előtt tartani: a konzervatív kezelést oly korán kell megkezdeni, ahogy lehet, és az addig folytatandó, amíg eredmény mutatkozik. Komplikációk, a konzervatív terápia alatt bekövetkező rosszabbodás, vagy változatlan állapot mellett meglévő súlyos légzésbeszűkülés, az alternatív sebészeti megoldás javallatát képezik. Az empyemás maradványüregek, bronchopleuralis fistulák és scoliosis esetén fennálló általános műtéti indikációt alátámasztja, ha a VG a keli értéktől 30%kal eltér, a beteg oldalon a perfúzió kisebb, mint az egész átáramlás 25%-a, a callus alatt lerögzült tüdő még intakt és tágulóképes maradt. A körülhatárolt hulla exstirpatiója mind rövid, mind hosszú távon kielégítő funkcionális javulással járhat. Generalizált elváltozásokban a műtéti eredmények kiábrándítóak, mivel a számos kísérő betegség miatt a postoperatív szövődmények száma magas. Ezért ebben a betegségcsoportban a bullectomia javallata inkább csak a spontán ptx-es esetekre korlátozódhat. A bulla eltávolítása egyértelműen indikált, ha a rtg.-képen mért nagysága az egész tüdőfelszín 30—40%-át túllépi, és az egésztest-plethysmographiával, valamint a perfúziós scintigraphiával megállapított eltérések a kell értékeket mintegy 50%-kal meghaladják. A trachea stenosis részresectiójával, vég a véghez egyesítéssel, a lumen 5,9— 11 mm-rel növelhető meg. Ennek következtében az áramlási ellenállás, a tüdők túltágulása megszűnik és a mért nagyságrendek mind ex-, mind inspiratióban növekednek. A terheléstől függő paraméterek csak a késői postoperatív szakaszban javulnak. A légzésfunkciós változásokat legérzékenyebben a resistentia- és az áramlásvolumen-görbe jelzi. A trachea reszresectio abszolút javallata áll fenn, ha az átmérő ± 6,5 mm, amelyben a sG,4W0,03 (cm H20)_1. Barzó Pál dr. A tüdőáttétek diagnosztikája és műtéti therápiája. Krüger, I., Ghussen, F., Bohn dorf, K. (Chír. Klinik und Radiolog. Instit., Univ. Köln). Dtsch. med. Wschr. 1987, 112, 205. A szerzők az utolsó tíz év alatt, különböző primer tumorok tüdőáttéteinek diagnosztikájával és műtéti kezelésével kapcsolatos tapasztalataikról számolnak be. 33 beteget operáltak tüdőáttét miatt. A primer tumor leggyakrabban hypernephroma, colorectalis carcinoma, osteosarcoma, malignus melanoma volt. Előfordult még uterus carcinoma és lágyszövet-sarcoma, valamint egy-egy esetben prostatarák, tonsilla, illetve larynxcarcinoma. Kettő kivételével a metastasisok tünetmentesek voltak. Kétszer haemoptor, illetve fogyás hívta fel a figyelmet az áttétre. 17-szer atípusos resectiót és 16-szor lobectomiát végeztek. Az intraoperatív leletet és a szövettani diagnózist a rtg.-vizsgálat eredményével összehasonlítva, 64%-ban sikerült praeoperatíve az áttétek számát is meghatározni. Egyéves túlélést 70%-ban, kétéves túlélést 30%ban, hároméves túlélést 20%-ban értek el. Az eredmény függ az áttétek számától is. Soliter metastasis esetében a betegek 50%-a élt még átlagosan két évet. Többszörös áttétek után maximálisan 18 hónapos túlélést tapasztaltak. Míg a 60-as években a tüdőmetastasisok megjelenését végstádiumnak tekintették, addig ma az áttét meghatározott esetben műtéti indikációt jelent. Több szerző szerint 10—50%-ban ötéves túlélés érhető el. A műtéti halálozás ugyanakkor 2%. Az áttétek száma és lokalizációja hagyományos tomographiával és computertomographiával határozható meg. A műtéti indikáció előfeltétele, hogy a primer tumor szanált legyen és ne mutatkozzanak további, extrapulmonális áttétek. A műtét lehet atípusos resectio, segment resectio, lobectomia, pneumonectomia. Viczián Antal dr. Onkológia A malignus melanoma chemotherapiája. Karakousis, C. P. (Surgical One. Dep., New York State Dep. of Health, Roswell Park Memorial Inst. Buffalo, New York, USA): Chirurg, 1986, 57, 606. A malignus melanoma négy stádiumba sorolható: I. tumor, áttétekre utaló jelek nélkül, II. helyi recidiva 3 cm-en belül, III. infiltráció a környéki nyirokutakba és nyirokcsomókba, IV. távoli haematogen metastasisok. A tumor resectiója után adjuvans therapia szükséges az I. stádiumban lévő „high-risk” és a II., III. stádiumba tartozó betegeknél. Biztató eredményekről számoltak be lymphadenectomia után, BCG-vel oltott III. stádiumban lévő betegek esetében. Disszeminált metanoménál adjuvans therapiaként dacarbazint (DTIC) alkalmaztak, anélkül, hogy eredményt értek volna el. Hiába próbálkoztak BCM-, actinomycin B- és vineristin-kombinációval a III. stádiumban levőkön. Nincs olyan systemás adjuvans therapia, amely a „high-risk”-betegeknél szignifikánsan jobb eredményt hozna, mint a kizárólag sebészi kezelés.