Orvosi Hetilap, 1906. június (50. évfolyam, 22-25. szám)

1906-06-10 / 23. szám

610 1906. 23. sz. ORVOSI HETILAP De lehet a tapintási lelet teljesen negatív, sőt nagyon sokszor az, és nem szabad, mint azt nem egyszer teszik, az epekődiagno­­sist a hólyag tapinthatóságától vagy épen a hólyagban levő köveknek és azok dörzsölődésének tapintásától függővé tenni. Ez utóbbit egyszer­ máskor, nagyon ritka kivételkép észlelték ugyan, de ilyesmit várni nem lehet és nem szabad. A jelzett chronikus cholocystitis-esetekben a diagnostikai nehézség igen sokszor épen annak a megállapításában áll, várjon­­ a beteg panaszainak okát az epehólyagban, vagy más szervben keressük, és pedig első­sorban­ a gyomor, azután az appendix és végül a vese azon szervek, a­melyek ily esetekben gyanúba keverednek, különösen azok előtt, a­kik az epekő betegség diagnosisának elengedhetlen kellékéül tekintik a görcsöt és a sárgaságot. A ki tudja, hogy sárgaság az epekőbetegek túlnyomó többségé­nél sohasem jelentkezik, hogy köveknek epekőbetegeknél eltávozniok nem kell, és hogy az epekő okozta fájdalmak nem mindig olyan görcsszerűek, mint a classikus rohamoknál, hanem igen sokszor nyomó, húzó, szúró jellegűek, s nincsenek is mindig a typusos helyen, hanem különösen sokszor a gyomortájon székelnek és hogy a kövek nem egyszer csak­ a gyomorteltség, puffadás érzését keltik minden különösebb fájdalom nélkül, azok nagyon sok hasi panasz­nál fognak — és nem alaptalanul! — epekőre gyanakodni. A differentialdiagnosisnál az ulcussal szemben különösen fontos, hogy az epekőbeteg étvágya érintetlen , nehéz ételeket is jól bír el, fájdalmai nem az evés után jelentkeznek, mint az ulcus­­betegnél, hanem az evéstől függetlenül, sőt sok órával az evés után, a nagy rohamok igen sokszor éjjel. Sokszor előfordul azon­ban, hogy epekőbetegek is éreznek nehézségeket evéskor: teltséget, puffadást sokszor már néhány falat evése után is (Moynihan). Ennek alkalmasint az az oka, hogy az evés mint psychikai inger megindítja az epeelválasztást (Pawlow) és az elválasztott epe feszíti a zsugorodott epehólyag falát. Pericholocystitikus össze­növések alkalmával rongálódhatik a telt gyomor; ha pedig pylorus­­szűkület, duodenum-compressio áll be a kő és következményei folytán, akkor a panaszok eo ipso össze fognak függeni az étkezéssel. Fontos ily esetekben a nyomási érzékenység helyének meg­állapítása, mely epekőnél a jobb bordaív alatt az epehólyag helyén s a májtájon van, míg ulcusnál a középvonalban, a köldöktáj felett vagy épen baloldalt. A hernia epigastrica okozta fájdalmakkal való összetévesztés a hasfalnak gondos átvizsgálása által könnyen elkerülhető, külön­ben is e fájdalmak típusosan evés után jelentkeznek. Az appendix megbetegedésénél a Mc Burney-pont érzékeny­sége, a beteg appendix kitapintása, a fájdalom kisugárzásának módja a köldök és a has felé (míg az epeköves fájdalom inkább a jobb lapocska, a szegycsont irányában sugárzik ki) fog útbaigazítani. Vesekő eseteiben a fájdalmaknak a hólyag, a nemi szervek és a c­omb felé kisugárzása, a vizeletben kimutatható típusos változá­sok, s a kövek Röntgen-képei jellegzők. Ólomkólika, crises gastriques esetleg szintén epekőroham képét kelthetik, ezek diagnosisára, valamint az epekőbetegség ezen alakja által létrehozott pylorus-stenosis, bélpassagezavarok stb. diagnostikájára azonban nem terjeszkedhetem ki. Ad b)B) A chronikus cysticuselzáródás által keletkezett empyema és hydrops vesicae fellenéről említettük, hogy csupán a sebészi gyógyítás férhet hozzá. Ezen esetekben a diagnosis több­nyire nagyon könnyű. Gömbölyded, sima felületű, ingaszerűen ide-oda mozgatható, többnyire érzéketlen, vagy (empyemánál) kissé fájdalmas daganatok, melyek a légzőmozgásokat követik, a colon felhívásakor felfelé vagy kifelé, a gyomor felhívásakor kifelé helyezkednek és jobban tapinthatóvá válnak ; tompulatuk a májéval összefolyik. Összetéveszthetők főleg vándorvesével, pylorus- és csepleszd­aganatokkal, de megtörtént már az is, hogy a daganatot periappe­ndiculáris izzadmánynak tartották (Stoney); itt az epehólyag a colon ascendens külső szélén vonult el és­­ igen megnyúlt nyélen ült ; a vastagbél a máj és az epehólyag­tumor közé helyezkedett s ennek folytán a tapintható epehólyag­daganatot a májtól egy dobos zóna választotta el; különben mások is észlelték, hogy a máj és epehólyag közé colon, vagy épen vékonybél (Lawson Tait, Lücke) helyezkedett. Történt összetévesztés ovariumcystával is (Alban Doran, Hall; nagy daganat, mely a medenczéig ér s a puerperiumban keletkezett összenövések folytán esetleg a nemi szervekhez rög­zített). Különösen ha pericholocystitikus odatapadások rögzítik a daganatot és hozzá cseplesz s más egyéb tapad, felülete göröngyös és kemény lehet, úgy hogy rosszindulatú daganat (gyomor-, colon , epehólyagrák) képét is keltheti. Echinococcus, gamma a májszélen szintén tévedésbe ejthet. Végül azt sem szabad elfelejteni, hogy magának a májnak körülírt megnagyobbodása, pl. füzőlebeny, hypertrophiás Riedel-lebeny, mely kő nélkül is jelen lehet (Moynihan), vagy a jobb lebeny egyéb részeinek körülírt meg­nagyobbodása (pl. Fink esetében az által, hogy egy fő hepaticus­­ágat kő tömeszelt el) ugyancsak alkalmat szolgáltathat téve­désre, a­mennyiben kicsi, sőt összetöpörödött epehólyag mellett is epehólyagot vélünk tapintani, holott csak a májat érezzük. A differentiáldiagnostikai nehézségek többé-kevésbé leküzdhe­tők a hasdiagnostika módszeres segélyével, melyekre itt nem térhetek ki bővebben. Csak néhány egészen rövid megjegyzést akarok meg­­koc­káztatni. Először azt, hogy különösen vékony, laza hasfalú nőknél a tágult epehólyag bimanuálisan kitűnően tapintható és a vizsgáló ujjak közül épen olyan könnyen kicsúszik, akár a vándor­vese. Ilyen esetben az biztosítja a diagnosist, hogy a tumort félretartva, mellette igyekszünk a vesét kitapintani, a­mi a szóban­­forgó egyéneken rendszerint sikerül is. Továbbá az ilyen mozgé­kony epehólyag rendesen áttolható a bal oldalra, a köldök felé, a­mit a vesével mégsem tehetünk meg; a vastagbélfelfúvás is hasz­nos felvilágosítást adhat. Pylorus-, csepleszdaganatoktól való el­különítésre Naunyn, Kehr azt a fogást ajánlja, hogy a b­elégzés alatt leszálló tumort próbáljuk kilégzés közben ujjainkkal vissza­tartani ; az epehólyag ilyenkor kiszalad ujjaink közül, de a cseplesz meg a pylorus is, ha a májjal össze van nőve. A fentiekhez még azt is hozzá kell fűznünk, hogy az empyema alatt csupán a nagy, tágulékony hólyagban létrejött retenziós daganatokat értettük. Zsugorodott hólyagban keletkezett idült genyfelhalmozódások, kicsiny empyemák egyáltalán nem tapint­hatók és nem diagnostizálhatók, s a chronikus recidiváló chole­cystitis diagnostikai képe alá esnek. Ad b)­­) A chronikus choledocliselzáródás typusos jelei közül az icterus teljesen hiányozhatik, vagy igen csekély mértékű lehet (Berger szerint így van ez az esetek ’/s-ában); a fájdalmak is jóformán teljesen hiányozhatnak; rázóhidegeknek, hőemelke­­désnek sem kell jelen lenniök; általános lesoványodásnak, a szervezet leromlásának szintén nem kell okvetlenül jelentkeznie. Látjuk tehát, hogy a choledocholithiasis képe távolról sem állandó, pedig az indicatióknál kifejtettek szerint e kórkép épen egyike az epekőbetegség azon alakjainak, a­hol a sebészi beavatkozás sok halasztást nem tűr. Ezen eseteknek súlyossága is azonban, a­mint már ki­fejtettük, első­sorban a cholangoitis jelenlététől függ, s ilyen esetekben az időnként jelentkező láz, a közérzet leromlása s az általános lesoványodás nem hiányzik. Az elhúzódó cholangoitist okozó choledochus-kövekre nézve Ehret a következő jellegzetes syndromát állította össze: 3—4 napi és még hosszabb (egész 4—12 heti) időszak teljesen láztalanul múlik el, akkor egyszerre felmegy a hőmérsék igen magasra, nem ritkán 41°-ra. A láz többnyire csak egy, ritkán két vagy több napig tart, utána a normálisra száll le a hőmérsék Jellegzetes módon a lázzal együtt az icterus is súlyosbodik, illetve, ha icte­rus hiányzott, többé-kevésbé kifejezett icterus jelentkezik. Spontán fájdalmak ellenben teljesen hiányoznak, ámbár a máj nyomásra érzékeny, sőt nagyon fájdalmas lehet.­ ­ Epeköveket is sikerült röntgenezéssel kimutatni (Beck), azon­ban csak bizonyos (bilirubinmész) kövek ismerhetők így fel (Gilbert, Quinard, Alessandri és Dalia Vedova, Coen). Naunya is kiemeli, hogy csak mészben gazdag kövek mutathatók ki Röntgen-fény segélyével, eholesterinkövek ellenben nem, különösen az epében nem, a­hol az ilyen kövek, mint arról kísérleteiben meggyőződött, nemcsak hogy árnyékot nem adnak, hanem világosabb foltok képében tűnnek fel; nem kapott képet a kövekről oly esetekben, hol azokat utóbb műtéttel eltávolítot­ták s a hol a szervezeten kívül levő kőről egészen jó képeket lehe­tett kapni.

Next