Orvosi Hetilap, 1913. február (57. évfolyam, 5-8. szám)

1913-02-02 / 5. szám

80 ORVOSI HETILAP 1913. 5. sz. mind mélyebbre sülyedve a kitágult és elégtelen záróizmon keresztül, a rectum fala alkotta tömlőben akár a végbélnyí­lás elé is kerülhetnek. Mai ismereteink és felfogásunk szerint a vázolt kórké­pekben a prolapsus mucosae­ani, a prolapsus recti és a hedrocele (hernia perinealis medialis Waldeyer) kóralakjait ismerjük fel. Ezekben Esmarch lényegileg csak fokozatbeli különbséget látott s nem választotta el tőlük a coloniavagi­­natiót sem, melynek — mint tudjuk — csak megjelenésében van hasonlatossága az előbbeniekkel, míg úgy keletkezésé­ben, mint kórbonczolástani szempontból teljesen különálló kórképnek tekintendő. Eme három, a végbélfal egyes vagy összes részeinek helyváltoztatásával járó pathologiai folya­matot foglalja össze Esmarch a „végbélelőesés" gyűjtő­fogalma alá. Szerinte tehát a minket érdeklő végbélleszállás kifejlődé­sében két momentum játszsza a főszerepet: az egyik a végbél alsó részének gyuladásos vizenyőn alapuló fellazulása, a má­sik a hasprés fokozott működése, melynek okát viszont a végbélnek vagy hólyagnak fokozott erőlködéseket kiváltó bántalmaiban találjuk. Esmarch elmélete — par excellence — a betegágy mel­lett keletkezett és valóban a klinikai tapasztalatok sok tekin­tetben igazat látszanak adni szerzőjének. Azonban a kór­bonczolástani észleletek, de még inkább az elméletre alapí­tott műtéti eljárások sikertelensége csakhamar igazolta elmé­letének tarthatatlanságát. Esmarch felfogása hiányosnak, sőt tévesnek bizonyult; egyes megjelenéseit a végbélelőesésnek, például a hirtelen keletkező nagy prolapsusokat egyáltalában nem tudja magyarázni. A kutatásoknak tehát más alapon és más irányban kellett megindulniok, s ez meg is történt az oknyomozó pathogenetika két modernebb útján: a bonczo­­lástani és fejlődéstani úton. Jeannel, Waldeyer és Ludloff említendő az újabb fel­fogások inventiosus előharczosaként, kiknek úttörő munkája nyomán a kutatók egész serege igyekezett különböző fel­fogásaival a végbélleszállás kortanába bevilágítani. Jeannel és Verneuil, ellentétben Esmarch-hal, nem a végbél legalsóbb részeinek gyöngeségében, hanem a maga­sabban fekvő okokban látja a leszállást megindító főmomen­tumokat. Szerintük a végbélleszállás igazi oka a rectum füg­gesztő készülékének insufficiens voltában keresendő, vagyis nem a diarrhoea és az avval járó elváltozásai az analis rész­nek, hanem inkább az obstipatióval járó erőlködések hozzák létre a végbél medenczebeli részének leszállását. Nem a nyál­kahártya előesése az elsődleges, hanem a végbél lefelé nyo­mulása és felül való meglazulása az, a­mi a nyálkahártyát maga előtt a végbélnyíláson keresztül kitolja. A végbél le­felé nyomulása hedrocelevel indul meg. A prolapsus rectit a prolapsus mucosae­anitól élesen el kell választani és egyen­­ként mint teljesen különálló folyamatokat felfogni, és lényegbe vágó tévedés őket csak egy és ugyanazon baj fokozatbeli különbözeteinek tekinteni. Ez elmélet, bár sokkal közelebb áll mai felfogásunkhoz, még nagyon is nélkülözte azon meggyőző érvelő erőt, mely­­lyel az experimentum vagy kórbonczolástani készítmény bír. Kórbonczoláskor ugyan mindig megtalálható a végbél füg­­gesztőinek megnyúlása, de igen nehéz megmondani azt, váj­jon ezen elváltozás oka, avagy csak következménye-e a pro­­lapsusnak. Bonczolástani és fejlődéstani alapon kutatva a végbél­­leszállást előmozdító körülményeket, Waldeyer a plica trans­versalis (Douglasii) rendellenes mély állásában vélte feltalálni azon praedisponáló momentumot, mely a későbbi előeséshez vezethet. Szerinte az excavatio rectouterina vagy excavatio rectovesicalis néha oly mélységgel bír, hogy az azt lefelé el­határoló plica Douglasii mélyen a hólyag vagy a méh mögé és a végbélnyíláshoz közel kerül. Az ilyen medenc­e más hiányokat is mutat, még­pedig hiányzik neki az alapját kitöltő kötőszövete és zsírtömege is. A Douglas-ür szokatlan mély­sége megadja a vékonybeleknek a lehetőséget, hogy abba besülyedhessenek és a medencze fenekén elhelyezkedve, tömegükkel mintegy per continuitatem közvetítsék a hasprés teljes erejét a végbél alsó részére. E­z által a végbél elülső fala részleges betűrést szenved és ha annak ellentálló képes­sége kisebb a felülről reáható erőnél, teljes egészében kifor­dulva a végbélnyíláson keresztül ki is nyomulhat. Az így ki­fordult végbél oly sérvet alkot, melynek tömlője a végbél fala (rendesen az elülső) a belső hashártyabéléssel, kapuja a vég­bélnyílás, tartalma vékonybelek vagy más hasi szervek is. Helye és jellege szerint ezen sérvet hernia perinealis media­­lisnak lehet nevezni. E felfogás helyességét későbben teljesen beigazolták Napalkow és Beresnegowszky kísérletei is, melyek­ről későbben lesz szó. Az egyszerűen elméleti okoskodásokon felépült eddigi felfogásokhoz képest Waldeyer elmélete azért jelent oly nagy haladást, mert kézzelfogható bonczolástani és fejlődéstani leletet vesz alapul. Szigorú bonczolástani alapon, kibővítve ennek eredmé­nyeit klinikai észleletekkel, építi fel Ludloff elméletét, mely a végbelet alul rögzítő tényezők gyöngeségéből magyarázza a rectum helyváltoztató képességét. Szerinte a hashártyának az a része, mely a promontóriumtól a hólyag felé és arra rá­terjed, különösebb támasztó alappal nem bír s a hasprés hatása alatt állandóan le- és hátrafelé kénytelen kitéréseket végezni. Ezen mozgások határait bizonyos fokig három tényező bírja korlátozni, még­pedig a végbélnek magának, továbbá a medenczefenék kötőszövetének és végül magának a hashártyá­nak ellentálló ereje. Ezek szerepét Ludloff a következőképpen magyarázza: A végbél nem tekinthető csak egyszerűen hártyás cső­nek, hanem erős izomfallal biró tömlőnek, mely éppen akkor, midőn a medenczefenék a hasprés egyidejű működése mellett megnyílik — tehát a defaecatio alkalmával — erős össze­húzódásba kerül. Ezen összehúzódása által olyan ellentálló képletté válik, mely a medencze kimenetén a záróizom ellazu­lása által keletkezett nyílásba való tolulástól a felette lévő képleteket megakadályozni bírja. A végbél körüli kötőszövet tömött voltánál fogva a zsírszövettel együtt nagy ellenállással bíró támaszkodási alap a végbél számára. A hashártya e részének ellentálló erejét nagyban fokozza annak sajátos szerkezete; itt ugyanis a hashártya sokkal vastagabb, mere­vebb és rostosabb. Prolapsusban szenvedőkön e három védelmi tényező gyöngültnek bizonyul, még­pedig a végbél fala részben gyula­dásos alapon, részben pedig a hosszantartó obstipatio folytán sorvadt, fellazult, izomzata paresises; a medenczefenék zsír- és kötőszövettömege — minthogy a végbélelőesésben szen­vedők rendesen vagy fejletlen, beteges gyermekek, vagy idő­sebb, elgyengült asszonyok — meg van fogyva; a hashártya gyöngeségére pedig az a körülmény vall, hogy prolapsusos egyéneken egyidejűleg rendesen még más diastasisokat és herniákat is találunk. Mind e tényezők jelentőségét fokozni látszik még azon körülmény is, hogy prolapsusok leginkább oly egyéneken észlelhetők, kik a rosszul táplálkozó és nehéz munkát végző alsó néposztályhoz tartoznak. Könnyen érthető, hogy ily viszonyok mellett a hasprés nyomása alatt a medenczefenék kitörései rendellenesen nagyok lehetnek. Eze­ket követi elsősorban az a része a medencze alsó kimenete felett elhelyezett végbélnek, mely a leggyengébb védelmi alap­pal bír, ez pedig a végbél elülső fala. Ennek előnyomulását nagyon megkönnyíti a végbélnek a prostata magasságában harántul elhelyezett plica transversalisnak (Houstron) neve­zett nyálkahártyaredője, mely a felülről reáható nyomásra éppen úgy fordul be, mint az ileocoecalis billentyű a vékony­bél invaginatiójakor a vastagbélbe. Ennek foka szerint meg­különböztetjük a tiszta hernia perinealis medialist és a totalis prolapsust. A kettőtől élesen elválasztandó a csak nyálka­­hártya-előesésen alapuló prolapsus mucosae­ani. Az új felfogások jelentékeny reformot teremtettek a vég­bélelőesés operatív kezelésében is. Esmarch elméletének meg­dőlésével kimúltak azon műtéti eljárások is, melyek ugyan­csak a végbél alsó részének nyálkahártyájára vagy annak egész vastagságára terjedő szűkítésben állottak. A czélba vett új

Next